手术病历多久必须完成

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手术病历多久必须完成篇一
《手术麻醉病历要求及规范》

手术病历多久必须完成篇二
《手术病历书写规范》

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括：

住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后

10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6.麻醉术前访视记录

是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

7.麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。

内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

8.手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。 内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

9.手术安全核查记录

施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

10.手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

11.术后首次病程记录

是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

12.麻醉术后访视记录

是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写

日期。

13.病重（病危）患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括：患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

14.手术同意书 是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

15.麻醉同意书

是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意

手术病历多久必须完成篇三
《门诊手术与病历的管理方案》

门诊手术与病历的管理方案

为进一步规范及保障门诊手术病人能及时安全手术，特制定本方案：

1、住院部必须保证至少一人在病房，随时接诊门诊手术病员；

2、接待门诊手术病员时，必须详细询问病史及仔细查体，在掌握手术指征（适应症、禁忌症时灵活掌握）

3、对门诊手术有疑问者，及时与门诊医生沟通；

4、操作手术时，不能有任何疏忽和侥幸心理，有困难必要时请示上级医师协助处理；

5、术后详细交待相关注意事项，并在门诊病历上有记录；

6、做好手术登记和门诊病历书写；

7、术前准备必须完善；

8、术前知情同意书必须签字；

9、门诊手术病员的资料及时归档；

10、

11、 门诊病历由手术医生亲自交待给门诊医生； 住院部值班医生负责接待门诊手术病人，不得任意离岗，接诊必须同及时、热情、尽快完善、尽快手术，不得无故拖延；

12、 非忌禁症，即是适应症不允许任何借口推诿病人，在保障医疗安全的同时，尽快完成手术；

13、 如因服务不周、沟通失误造成病人流失，按病人交费总额10%进行惩罚，直接在工资里扣除，部门营业额减去退费部份。

医 务 科

二0一一年八月二十四日

住院病历的书写与管理方案

1、严格按照《四川省病历书写规范》要求书写；

2、每份病历不得少于3次医患沟通（住院时、手术前、出院前），每少1次扣10元；

3、二级医师查房记录，出院前日必须有上级医师查房，记录缺少的扣20元；

4、内容严重错误需立即重新书写，若造成过失引发医疗纠纷，并造成经济损失的承担相应的责任（经济赔偿40%）；

5、严禁病历涂改（尤其是数字、方位等），每涂改处扣10元，并责令重新书写；

6、各种记录必须及时完成，手术记录于术后2小时完成，延迟一天扣10元，

7、出院病历必须3日内交到科主任处，迟交一天扣50元，累计计算；

8、遗失或损坏病历者，按医院相关处理，承担全部责任；

9、电脑打印病历，必须本人及时签字，每缺一处扣10元；

10、 开具各种检验单时，必须详细、正确书写病人年龄、姓名、住院号、床号等，检验报告单上未填写清楚的，立即返回各诊断科室，补充完善再返科室；

11、 出院病历尤其首页必须正确，每项填写正确、清晰，严禁涂改，严禁缺项，每缺一项扣10元，并立即改正。

12、

13、

附：①每周四下午15：00开展病历点评会，每周五下午16：00开展门诊手术总结会；

②严格遵守上下班制度，如迟到超5分钟每次扣20元。

运行中病历必须按顺序排列，严重错乱者扣10元/次； 各种检验报告单及时正确粘贴，不得有误，发现有误一次扣10元。

医 务 科

二0一一年八月二十四日

手术病历多久必须完成篇四
《手术病历中检查的内容要求》

手术病历中检查的内容要求

1、 麻醉前评估与麻醉随访记录

2、 术前讨论记录（术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策、麻醉前讨论内容以上内容必须体现）、

3、 知情同意书签字、告知中必须有术中术式改变内容

4、 手术安全核查表

5、 麻醉记录单

6、 麻醉效果评定

7、 医患沟通记录单

8、 术后首次病程记录可以一助书写，但必须主刀签字，手术记录必须主刀书写，不能在其他人写的记录上签名。

9、 手术输血病历的检查：输血指征、输血评估、输血病程记录

10、麻醉后复苏室复苏患者记录在病历中体现

11、预防性抗菌药物合理使用

12、手术离体物送病理学检查的内容

手术病历多久必须完成篇五
《病历书写》

山东省病历书写与管理培训班要点

1 医生不再用红笔写修正诊断。修正诊断在病程中体现即可。红色墨水只运用于“取消”医嘱签名，药敏皮试（+），体温单，护理夜班交班。

2 病历可以修改，但不许涂改。二者的区别是：原来的字迹清晰可辨，修改未规定次数，涂改一次病历即可判为乙级病历。

3 日期格式明确为24小时制，方式为2010-4-20-14：20或2010.4.20.14:20，不在使用am,pm。

4 门诊病历上需要体现的内容：（1）病假诊断，诊断证明书（2)疫情上报（3）特殊药品要注明剂量，疗程（4）有需知情同意情况时在门诊病历双方签字。

5 急诊留院观察，可写门诊病历。重点观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

6 住院病历内容的变更：（1）“手术护理记录”更名为“手术清点记录”，病历中新增的项目1：有创诊疗操作记录2：手术安全核查记录3：麻醉同意书4：麻醉术前访视记录5：麻醉术后访视记录6：输血治疗知情同意书，病危重通知书。删除：一般患者护理记录。 7 既往史中增加食物过敏史，患者提供诊断，手术名称，过敏药物需加引号。

8 家族史中直系家属死亡的要注明死因和时间。

9 辅助检查在其它医院做的需写明该机构名称及检查号。

10 体格检查中，直肠，肛门，外生殖器不必要检查时可写未查。 11 有明确诊断的（指有病理诊断，外伤等）可不写鉴别诊断。 12 日常病程记录中，半行以内，同行签字，超过半行，下一行签名。

13 日常病程间隔时间要依据患者的病情而不是护理级别。病危：根据病情随时书写，至少每天一次，病重：至少2天记录一次，病情稳定至少3天记录一次.会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天，（至少有一次手术者查看患者的记录）。出院前一天或当天，应有病程记录。

14 上级医师首次查房记录在患者入院48小时完成。内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等，其内容不能雷同与首程，体现出上级医师的水平。

15 上级医师：包括主治医师，副主任医师，主任医师，上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 .疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.

16 时限● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。● 抢救记录：抢救结束后6小时内● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后

24小时内归入病历● 病案首页：24小时内

17 日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。 内容:患者的病情变化情况;重要的辅助检查结果及临床意义;上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见;所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由;向患者及其近亲属告知的重要事项等.

18 上级医师日常查房1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

19 疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。

20 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲

属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。

21 常规会诊 24小时内完成，急会诊: 10分钟内到场，即刻完成会诊记录。

22 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前24小时内完成。急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 23 术前讨论记录 指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前72小时内完成 。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名 24 手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应当在术后24小时内完成。。

内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

25 手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

26 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。 27手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

28 麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期

29麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结

手术病历多久必须完成篇六
《病历问题总结》

手术病历多久必须完成篇七
《病历中各项记录的时间要求》

手术病历多久必须完成篇八
《病历书写规范要求-围手术期管理》

手术病历多久必须完成篇九
《病历完成时间规定》

住院、急诊病历完成时间规定

1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。

2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。

7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

8、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。

9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一

天或当天应有病程记录。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。

13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

14、术前讨论记录应在术前72小时内完成。

15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

手术病历多久必须完成篇十
《病历文书书定规范》

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