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工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
上报编号：（20 ） 第 号
申 请 方 用人单位
或者 工伤职工
鉴定科目： □骨科 □眼科 □耳科 □脑科
□职业病 □其他：
收到鉴定结论日期： 年 月 日
再次鉴定申请日期： 年 月 日
江苏省劳动能力鉴定委员会 制
篇一：重新鉴定申请书
重新
鉴定申请书
申请人：衡水恒元
广告装饰有限公司。住址：衡水桃城区商贸a区。
法定代表人：张铁
成
申请事项：
对冀邢司法医学鉴
定中心【2008】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。
事实与理由：
一、该鉴定应当适
用公安部发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而不应当适用《职工工伤与职业病致残
程度鉴定分级》标准。 《道路交通事故受伤人员伤残评定》解决道路交通事故受伤人员的伤
残等级问题，解决侵权赔偿问题；《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是解决职工工伤与职业
病致残等级问题，解决社会保险问题。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》不适用于工伤和职
业病之外的伤残等级鉴定。国家技术监督局发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是在
1996年颁布的，前言部分说明“本标准于1992年由劳动部、
卫生部、全国总工会以劳险字[1992]第6?号文发布在全国试行。”而1992年《职工工伤与职
业病致残程度鉴定标准（试行）》【1】总则部分将该标准适用范围规定十分明确，“本标准适
用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤，或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的医疗
卫生机构诊断为职业病后，经医疗单位确定医疗终结时，需进行伤残医疗检查及劳动能力鉴
定者。”故《职工工伤与职业病致残程度鉴定》适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工
伤，或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特别是涉及
人身损害赔偿的伤残鉴定，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，因为这类伤残与道
路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残，两者更具可比性，其标准更具可采性。
本案属于民事人身损害赔偿案件，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评
定。而该鉴定却适用了《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，显然是错误的。
二、该鉴定事实与
客观严重不符，鉴定缺乏依据。
定依据“椎管狭窄”也不可能是外伤所能造成的，因此该鉴定结论所适用的标准是错误的。
三、该鉴定存在程
序上错误。
综上，河北省邢台
司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心【2008】临鉴字第220号《河北省邢台司法
鉴定中心伤残评定意见书》，适用依据错误、鉴定事实与客观严重不符、程序错误，缺乏公正
客观性，因此申请人特向贵院申请重新鉴定。
此致
邢台市桥东区人民
法院
申请人：衡水恒元广告装饰有限公司
2008年9月10日
篇二：工伤职工劳动能力再次鉴定申请书样本
篇三：工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表
上报编号：（20 ）
第 号
鉴定科目： □骨科 □眼科 □耳科 □脑科
□其他：
收到鉴定结论日期： 年 月 日【工伤评残鉴定再次申请表】
年 月 日
定委员会 制
篇四：劳动能力再次鉴定申请书
次鉴定申请书
工伤职工姓名:xxx；性别:男；年龄:35岁 ；籍贯:
身份证件号码： ；家庭住址： 21号
址：
是否参加工伤保险：否
年 月 日
时间及等级：20 年 月 日，伤残
实与理由
2009
时左右，申请人在 有限公司工作
筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事
□职业病 再次鉴定申请日期： 江苏省劳动能力鉴劳动能力再市；职 业：吊车装卸工；申请人名称：xxx 申请人联系电话： 用人单位名称及地工伤职工所在单位工伤认定时间：20收到初次鉴定结论申请再次鉴定的事年1月8日11过程中，因吊车钢故发生后，申请人
被送往aa市人民医院住院治疗。2009年9月21日， 市劳动和社会保障局认定申请人为
因工受伤，并出具 2号工伤认定通知书。
2010年7月9日，
丽 动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办
【2010】86号劳动
能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤
并胸腔积液，胸壁
软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。
申请人认为， 市
劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办
【2010】86号劳动
能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该
鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受
损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致
省劳动能力鉴定委
员会
申请人：
二〇 年 月
日
附：【工伤评残鉴定再次申请表】
发生工伤后所有有
效病历
工伤认定结论书
市级劳动能力鉴定
结论通知书
市级劳动能力鉴定
结论通知书送达回证
身份证或户口本及
其他相关材料
篇五：重新鉴定申请书
重新
鉴定申请书
申请人：福建省某
建筑工程公司，住址：某县樟城镇南湖花园15幢203室。
法定代表人：李某
职务：董事长
被申请人：孙某，
女，1965年2月2日出生，汉族，现住福州市。
申请事项
一、对被申请人孙
某的伤残程度按照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准进行重新鉴定；
二、对被申请人孙
某的停工留薪期按照《福建省工伤职工停工留薪期管理暂行办法》标准进行重新鉴定。
事实与理由
被申请人自2012
年2月18日前往福建省某建筑工程公司承建的福州市晋安区鼓山镇恒宇国际公园工地从事木
工工作。2012年3月11日9时30分许，被申请申在该公司暗中墙柱模板时，左眼被铁扣上
脱落的物件砸伤，随即被送往福州东南眼科医院治疗。经两次治疗，该医院诊断被申请人为
左眼硅油眼、左眼科术后无晶体眼、左眼上睑下垂。2012年10月19福州市人力资源和社会
保障局作出的《认定工伤决定书》认定被申请人为工伤。2013年1月15日福州市劳动能力
鉴定委员会作出的榕劳鉴[2012]第1812号《劳动能力鉴定书》认定被申请人为七级伤残，停
工留薪期自2012年3月11日至2013年3月11日止。申请人认为福州市劳动能力鉴定委员
会作出的《劳动能力鉴定书》认定被申请人伤残等级及停工留薪期有误，具体原因如下：
眼睛之所以能看见
周围的各种物体，是因为从周围物体发射或反射而来的光，穿过瞳孔和晶状体，聚集在眼睛
后面的视网膜上，形成
这些物体的图像。眼睛的折光系统包括角膜、房水、晶状体、玻璃体以及他们的各个屈光介
面。根据2012年6月26日福州东南眼科医院出院小结记载，被申请人系左眼创伤性白内障、
左眼硅油眼、左眼科术后无晶体眼、左眼上睑下垂，另左眼底视网膜平伏在位。根据眼睛成
像的原理可见，摘除晶状体后是不会失明的，因为还有其他介质可以成像。由此可见，被申
请人的情况应适用《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》十级第7）项“职业性(含
放射性)?及外伤性白内障ⅰ～ⅱ期(或轻、中度)，或职业性及外伤性白内障术后无晶体”。
综上，为定纷止争，
维护双方当事人的合法权益，特向贵委申请对被申请人的伤残程度及停工留薪期进行鉴定。
劳动能力再次鉴定申请书
再次鉴定申请书
工伤职工姓名:XXX;
性别:X
年龄: X岁
籍贯: XX省XX市
职业：XX;身份
证件号码：XXXXXXXXX;
家庭住址：XXXXXXXX
申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)
申请方联系人：XXX;
申请方联系电话：XXXXXXXX
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X
用人单位名称及地址：XXX
工伤认定时间：XX年XX月XX日
收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级
申请再次鉴定的事实与理由： (内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)
申请方：XXX
申请日期：XX年XX月XX日
申请方所附材料： 发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。
有法律问题，上法律快车
工伤是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。那么如果工伤致残该怎么鉴定的呢?工伤评残鉴定标准与程序是什么?
一、评残鉴定的程序
职工发生事故，丧失劳动能力需要评残，由职工单位填写《劳动鉴定申请表》及历次病、伤、残医院治疗的原始病历。属因工伤残的，需持工伤事故调查报告及有关材料;属职业病的，需待卫生部门授权的职业病防治所(院)提供的诊断资料;属精神病的，需持精神病院的诊断资料;其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会。劳动鉴定委员会将申请及附件材料认真审定，对资料不全或情况不明的不予受理;对符合条件的，统一安排鉴定，并把安排鉴定的时间、地点、人员提前通知企业有关人员。鉴定由医院、劳动部门的技术专家组确定伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病等级，并发给等级证明书，通知企业和被鉴定的职工。
职工如对鉴定结果有异议，可申请复鉴，复鉴后仍不服的，可到上一级劳动争议仲裁机构申请仲裁。
二、评残鉴定的标准
由于工伤及职业病所致残情况种类繁多，错综复杂，以往国内仅有一些地区性的伤残鉴定标准，缺乏全国统一的工伤与职业病致残程度鉴定标准，因而很难满足全国劳动部门和卫生部门现实工作的需要，更不能适应我国工伤保险制度走上社会化、法制化和规范化的要
求。
为了科学地、公正合理地对职工因工或职业病的致残程度进行准确的鉴定，最终制订全国统一的致残评定标准，给各级有关管理部门提供决策的科学依据，以适应工伤保险社会化的需要，推动我国的工伤保险制度的改革，由国家劳动部、卫生部及地方有关部门的领导、专家经两年多的调查研究、讨论修改， 终于在1992年3月由劳动部、 卫生部、 全国总工会联合下发了 《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，并开始试行。
这个标准是我国首次组织各科临床专家和有关人员集体研制的全国统一的工伤与职业病致残程度鉴定标准，标准具体划分为：
A.完全丧失劳动能力，生活不能自理或部分不能自理或能够自理的，视残情分别划人到1—4级;
B.大部分丧失劳动能力的视残情分别划人到5—6级;
C. 部分丧失劳动能力的视残情分别划人到7—10级。
与此同时，该标准又根据工伤及职业病可累及每个系统和器官，评残标准应覆盖各主要临床学科，“标准”将人体器官系统相近或有联系的临床科学编组，划分为五个部分，即：
第一部分：神经内科、神经外科、精神科部分。
第二部分：骨科、整形科、烧伤科部分。
第三部分：眼科、耳鼻喉科、口腔科部分。
第四部分：普通外科、胸外科、泌尿生殖科(包括妇科)部分。 第五部分：职业病内科部分。
“标准”对残情的分级，是以器官缺损、功能障碍、对医疗依赖和护理依赖的程度，并适当考虑一些特殊残情造成的心理障碍或生活质量的损失进行确定的。
1.器官缺损
器官缺损是工伤的直接后果，是评残标准分级的重要依据，诸如肢体的缺失、器官的切除等颅骨缺损，即使无功能障碍，亦属致残。职业病不一定有器官的缺损。
2.功能障碍
工伤后功能障碍的程度与器官缺损的部位和严重程度有关，职业病所致的器官功能障碍与疾病的严重程度有关，是评残标准分级不可缺少的依据。对功能障碍的判定，应以医疗终结时的医疗检查为依据。至于每种残情怎样才算医疗终结，则需根据评残对象逐个确定。
3.医疗依赖
指伤病致残后医疗终结时仍然不能脱离药物或其他医疗手段治疗者。这是评残标准分级不能忽视的问题。如外伤后癫痫不能脱离抗痫剂，外伤后糖尿病不能脱离胰岛素治疗者。
4.护理依赖指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理者，这是评残标准分级必须有的内容。该“标准”的生活自理范围主要包括下列五项：
(1)进食; (2)翻身; (3)大、小便; (4)穿衣、洗漱;
(5)自我移动。
护理依赖分为三级：
(1)完全护理依赖，上述五项均需护理。
(2)大部分护理依赖，上述五项中三～四项需要护理。
(3)部分护理依赖，上述五项中一～二项需要护理。
5.心理障碍
一些特殊残情，在器官缺损、功能障碍的基础上虽不造成医疗依赖，但却导致心理障碍或减损伤残者的生活质量。这是评残标准分级不能遗漏的问题。如面部损伤疤痕毁容、外伤后失去性功能者等等，在评定残情时，应适应考虑这些后果。上述五个方面问题是国家“标准”确定致残等级的主要依据，并按此确定职工工伤与职业病致残程度分级框架。
一级：器官缺失或功能完全丧失，其它器官不能代偿，需要特殊医疗依赖及完全护理依赖方可维持生命及基本生活者。
二级：器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，需要特殊医疗依赖和部分护理依赖者。
三级：器官严重缺损或畸形，严重功能障碍或并发症，需要特殊医疗依赖和部分护理依赖者。
四级：器官严重缺损或畸形，严重功能障碍或并发症，需要特殊医疗依赖，生活可以自理者。【工伤评残鉴定再次申请表】
五级：器官大部缺损或明显畸形，有较严重功能障碍或并发症，需一般医疗依赖，生活能自理者。
六级：器官大部分缺损或明显畸形，有中等度功能障碍或并发症，需一般医疗依赖，生活能自理者。
七级：器官大部缺损或畸形，有轻度功能障碍或并发症，需一般医疗依赖，生活能自理者。
八级：器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，有医疗依赖，生活能自理者。
九级：器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者。
十级：器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者。
残情的鉴定是在工伤认定的基础上，在医疗终结或医疗期满之后，由县以上劳动鉴定委员会组织进行，残情定级后发给证件。残情定级不实行“终身制”，劳动鉴定委员会必须对工伤致残人员定期进行复查，残情若有变化，等级应作相应变更。工伤致残人员若要求进行鉴定，劳动鉴定委员会应随时给予鉴定。
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委托伤残鉴定委托书
委托人：
法定代表人：
地址：
受托人：
委托鉴定事项：
一、请求对当事人的伤残作出等级鉴定；
二、请求对当事人的后续治疗费作出鉴定；
三、请求对当事人的生活护理费作出鉴定。
事实和理由：
我所接受当事人委托，办理其人身损害赔偿纠纷一案的诉讼代理业务。现为了查明案情，维护当事人的合法权益，必须对当事人的伤残等级作出司法鉴定，以便于法庭审理时计算当事人的残疾赔偿金、后续治疗费和生活护理费等赔偿费用。为此，特向遵义市第一人民医院法医司法鉴定所提出司法鉴定申请，敬请作出鉴定为谢！
委托人：
年 月 日
文章标题：企业人力资源部二00五年工作总结2015年，是人力资源部收获的一年。是人力资源管理从事务性管理迈向现代人力资源管理真正转型的一年。我部在集团公司领导的正确领导下、在开发区相关部门的正确指导下、在公司各部门的大力支持下、在部门全体工作人员的共同努力下，紧紧围绕集团公司的发展目标及“团结、务实、开拓、创新”的企业精神，勤奋学习，积极工作，同心协力，较好地完成了上级和公司领导交给的各项工作任务。现将2015年工作总结如下：
一、开展全员培训，提升员工素质
现代人力资源管理是帮助公司面对不断的变化提升员工素质和技能，完成公司战略发展目标。这就需要创造一个公司文化范文搜网-勤奋”；“8 2”的工作、学习理念。在思想上，我部各位同志都充分认识到了学习型企业的深刻含义，积极学习了“三个代表”的重要思想，积极参加了市、区相关部门组织的各种培训活动，在充实头脑的同时也为今后各种工作的顺利开展奠定了基础。三、人力资源的管理和调配今年，为了实现公司利益的最大化，针对我们旅游行业在不同的季节、不同的岗位有不同的人力需求情况，我部及时、合理调配工作人员，保证了各岗位工作的有序运行。一是年初，我部门及时地完成了集团公司安置彭楼子及石台子子女就业的收尾工作。并与所安置的125名彭楼子及石台子子女并签订了劳动合同；二是根据开发区人事局的要求，为303人更换了技术等级证书，并着手为符合条件的2名职工晋升初级职称；三是集团公司自1999年转制后至2015年6月末，对已达到退休年龄的职工一直未办理退休手续，致使27名职工未按时办理退休手续，导致本应由保险公司支付的退休金一直由企业自付。经我部工作人员多方位的协调沟通逐一的理顺了与市（区）劳动局、市（区）保险公司的工作关系，而且极力挽回了本应由保险公司支付确因延误或停办造成的由企业负担的养老金10万余元；四是为适应公司发展的需要，公司领导班子做出决定，面向社会招聘一部分专业管理人才和专业技术人才，我部门立即着手通过知名招聘平台——智联招聘发布招聘信息，在两周的时间里，共有200余人通过电话、Email以及亲自登门报名。我部门对这些人员通过笔试、面试、体检等方式逐一筛选，共有33人被我公司录用。此次公开招聘也是集团公司成立以来的第一次，为企业的蓬勃发展注入了新鲜的血液；五是根据市里的有关规定，养老保险在2015年元月开始要对欠缴部分收取滞纳金，因我单位从2015年3月份由事业缴费转为企业缴费，所以养老保险个人账户存在着很多问题，通过对集团公司416人的账户进行核对，在时间紧任务重的情况下整理出了67人的错误信息，做实了以前未做实的85人的个人账户，并补齐了以前漏缴的125人的养老保险，协助公司4位两不找人员补缴养老保险3万余元；六是在日常管理交纳住房公积金的同时纠正了89条错误信息；七是认真做好公司干部职工的考核工作，是人力资源部的一项重要工作。过去的一年里，在本部门领导的带领下对各级干部职工作了职能评价，了解并掌握了职工在岗位工作的适应能力，在统一考核标准的情况下，规范的管理了职工工作情况，促进了各部室的工作开展；八是10月份，我部为进一步强化企业劳动人事管理，建立与市场经济体制相适应的现代企业管理制度，指导员工理性和规范工作，充分的调动广大员工的创造力和积极性，切实围绕集团公司发展的目标努力工作，我部认真的起草了《劳动人事管理规定》，在经过职工代表大会讨论通过后贯彻实施；九是为保障公司因工作遭受事故伤害的职工获得医疗救治和经济补偿，我部门在理顺了办理工伤及工伤评残的工作程序后共计为7名同志办理了工伤保
第1篇：工伤索赔申请书范文
申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:某某某年某月某日
第2篇：申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&电话：&&&&&&&&业务人员：&&&&&&&&仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔〕第40731号）。年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：***二0一二年二月二十日
第3篇：申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：事实和理由：在年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于年12月8日作出（）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致
申请人：尹卯文
年12月25日
第4篇：申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；1、2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【】30440号）年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X二0一二年月
第5篇：赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第结字第LDK号
结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：
工号姓名性别入职时间
工伤经办人：
岗位名称
身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
第1篇：单位工伤认定申请书范文
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：××
××××年××月××日
第2篇：单位教师工伤认定申请书申请人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏，
住：XXXX
工作单位：XX市XX小学
请求事项
请求依法认定申请人在2015年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2015年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：
根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)：
1．教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
2．在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；
3．教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；
4，教师为参加单位组织的文体活动(比赛)而导致的意外伤亡事故；5．教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；
6．因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；
7．国家法律、法规规定的其他情形。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：
1．负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；
2．所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；
3．主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；
4．各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。
申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。
此致
XX市XX小学
申请人（签字）：
二0一0年X月XX日
第3篇：单位工伤认定申请相关知识工伤认定范围:
各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的（包括异地用人单位），由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。
单位工伤认定申请时限：
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报人力资源和社会保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。
单位工伤认定申请所需材料：
1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报；
2、用人单位事故调查报告书；
3、《职工工伤认定申请表》1份（封面申请人处加盖单位公章)；
4、职工个人的工伤认定申请书（用A4纸打印、本人签字按手印）；
5、受伤害职工的身份证复印件；
6、两人以上的证人证言（本人书写并按手印），需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码；
7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、初诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】；
8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料；
9、法定代表人身份证明(复印件)；
10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件；
11、受伤害职工的作息时间表及考勤记录。
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