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门诊院感管理制度篇一
《院感管理制度》
金川县中藏医院
感染管理职责制度目录
职责 ................................................................................................................................... 1
一、 医院感染管理组织 ........................................................................................... 2
二、 医院感染管理委员会职责 ............................................................................... 3
三、 医院感染管理科职责 ....................................................................................... 3
四、 医院感染管理小组职责 ................................................................................... 4
五、 医务人员在医院感染管理中的职责 ............................................................... 5
六、 护理部医院感染管理工作职责 ....................................................................... 5
七、 医务科医院感染管理工作职责 ....................................................................... 5
八、 总务科感染管理工作职责 ............................................................................... 6
九、 设备科院感管理工作职责 ............................................................................... 6
十、 信息科院感管理工作职责 ............................................................................... 6
十一、 药剂科医院感染管理工作职责 ....................................................................... 6
十二、 检验科医院感染管理工作职责 ....................................................................... 7
制度 ................................................................................................................................... 7
一、 医院感染科工作制度 ....................................................................................... 7
二、 医院感染病例报告制度 ................................................................................... 7
三、 无菌操作制度 ................................................................................................... 8
四、 消毒隔离制度 ................................................................................................... 8
五、 锐器刺伤报告制度 ........................................................................................... 9
六、 病房消毒隔离制度 ........................................................................................... 9
七、 病区卫生员消毒隔离制度 ............................................................................. 10
八、 病房医院感染管理制度 ................................................................................. 10
九、 重症监护病房（ICU）医院感染管理制度 ................................................... 12
十、 手术室消毒隔离制度 ..................................................................................... 13
十一、 麻醉科的感染管理制度 ................................................................................. 15
十二、 胃镜室医院感染管理制度 ............................................................................. 16
十三、 供应室医院感染管理制度 ............................................................................. 17
十四、 门诊医院感染管理制度 ................................................................................. 17
十五、 急诊室医院感染管理制度 ............................................................................. 18
十六、 放射科医院感染管理制度 ............................................................................. 19
十七、 皮肤科医院感染管理制度 ............................................................................. 20
十八、 性病门诊医院感染管理制度 ......................................................................... 21
十九、 注射室医院感染管理制度 ............................................................................. 21
二十、 针灸科医院感染制度 ..................................................................................... 22
二十一、换药室医院感染制度 ..................................................................................... 22 二十二、 超声诊断室医院感染管理制度 ............................................................... 23
二十三、中西药房医院感染管理制度 ......................................................................... 23
二十四、肠道门诊消毒隔离制度 ................................................................................. 23
二十五、发热门诊工作制度 ......................................................................................... 24
二十六、工作人员的防护 ............................................................................................. 25
二十七、发热门诊穿戴防护服流程 ............................................................................. 25
二十八、医技人员工作规章制度 ................................................................................. 25
二十九、发热门诊工人工作要求 ................................................................................. 26
三十、 发热门诊污物处理规定 ................................................................................. 26
三十一、洗衣房医院感染管理制度 ............................................................................. 27
三十二、一次性医疗物品的管理制度 ......................................................................... 27
三十三、医院污物管理制度 ......................................................................................... 28
三十四、救护车医院感染管理制度 ............................................................................. 29
三十五、洁净手术室管理制度 ..................................................................................... 29
三十六、艾滋病消毒隔离制度 ..................................................................................... 30
三十七、检验科及实验室的医院感染管理制度 ......................................................... 30
三十八、建筑空调通风系统的医院感染管理制度 ..................................................... 31
一、 医院感染管理组织
医院成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、检验科、相关临床科室、药剂科、预防保健科、消毒供应室、手术室、设备科、后勤等科室负责人和抗感染药物临床应用专家组成，在院长及分管副院长的领导下开展工作。
医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室设立感染管理小组，形成医院感染管理三级网络。
医院感染管理委员会
（
（常设机构）
临床科室感染管理小组
二、 医院感染管理委员会职责
1、 依据相关政策、法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织设施。对医院新建、改建、扩建应按照《综合医院建筑规范》规定，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设是否符合卫生学标准，提出审定意见。
2、定期召开医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的难点、热点问题，遇重大感染问题时应随时召开会议，并作好详细记录，尤其对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会主任直接提交医院领导集体研究讨论认定。
3、对医院感染科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行质量进行考评。
4、建立会议制度，至少每季度召开一次工作会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。
5、支持感染管理科关于预防、控制医院内感染一切正确的决策与措施，包括考核、扣分等管理制度制定及实施。
6、督促医院感染科按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评；检验科定期向全院公布医院内感染病原微生物及其耐药谱、药敏谱。
7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、相互协调。
8、医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍的稳定，严格按照卫生部文件精神，及时反馈、妥善解决专职人员的困难，在待遇、晋升问题上一视同仁。
9、涉及全院性重大医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染委员会主任可直接调动、指挥妥善处臵应对。
三、 医院感染管理科职责
1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准，具体组织实施、监督和评价。
2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
3、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
4、 参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
5、 对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
6、 开展医院感染的专题研究，协助临床医生及护士开展医院感染的课题并
提供相关资料。
7、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
四、 医院感染管理小组职责
1、科室院感管理小组由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成，科主任为科室院感控制管理第一责任人。
2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测本上，并组织实施。
3、本科感染管理小组每季度应召开1次会议，检查、汇总相关制度、规范，操作规程（无菌技术）及消毒隔离技术等的落实情况，并有会议记录。
4、要求监控（兼职）医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。
5、医院感染散发病例24小时之内填写医院感染个案登记表，报感染管理科。
6、如发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。
7、科主任及医疗骨干应指导抗菌药物的合理使用，并对抗菌药物的使用进行监测。
8、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
9、兼职人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。
10、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
11、兼职人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。
12、兼职护士对使用中的消毒液浓度、空气培养按规定时间进行检测，需做好记录并保存报告单或反馈单。
五、 医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
六、 护理部医院感染管理工作职责
1、协助组织全院护理人员参加、预防、控制医院感染知识的培训，控制医院感染工作。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3、监督各科室无菌物品存放、消毒药械管理。
4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
5、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。
七、 医务科医院感染管理工作职责
1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。
门诊院感管理制度篇二
《医院院感管理制度》
医院院感管理制度
医院感染管理制度
1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。
2、医院感染委员会应每季度召开一次，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
3、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染发展规划、年度计划和管理制度，并组织实施。
4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。
5、定期对全院各科消毒隔离情况进行督查。
6、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。
7、定期对全院使用的消毒灭菌药械、一次性医疗器械和器具进行监督管理。
8、认真做好全院院感监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。
病房的医院感染管理制度
一、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
二、在院感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率≤20%，一类切口手术部位感染率≤0、5%，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒。地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。
五、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒，禁止在病房、走廊清点污染被服。
六、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌。与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒 ，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
八、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。
九、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。
十、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
采血点的医院感染管理制度
一、布局合理，内部划分为清洁区，、半清洁区和污染区，血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。
二、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。
三、必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法﹝试行﹞》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
四、采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施，感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
五、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。
六、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物监测，不得检出致病微生物和霉菌。
七、严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。
八、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体验制度，工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
九、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害处理和交接登记等工作。
产房、母婴室的医院感染管理制度
一、产房：在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求；
1、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源，应与母婴同室相邻近，便于管理。
2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间，清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室，污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。
3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式，配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。
4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。
5、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫，产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。
6、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。
7、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。
8、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。
二、母婴同室：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
1、每张产妇床位的使用面积和每张婴儿床位的使用面积不得少于规定标准。
2、母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
3、患有皮肤化脓及其它传染病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触，遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，
双消毒。
5、婴儿沐浴室的温度应保持在25℃，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。
6、感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。
7、严格探视陪住制度，控制探视人数、探视者、陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
多重耐药菌医院感染病人的消毒隔离措施
临床科室应根据检验科报告结果，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离，科室负责人负责落实病区内MDRO患者的接触隔离措施，监控医师和护士具体执行：
1．应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间,隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间,当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
2．设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。
3．进行床边隔离时，在病历卡和床头卡上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施，当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将MDRO感染病人的诊疗护理操作安排在最后。
4．应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量，最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
5．按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。
6．严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
7．手卫生是接触传播最重要的环节，因此，医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》，直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物前后、摘手套后等应按六步法洗手或快速手消毒。
8．在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。有可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，医务人员还应戴上标准外科口罩和防护眼镜。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。
9．对于非急诊用仪器、器械（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用，其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架、心电图、拍片）等，在每次使用后必须擦拭消毒。（1000mg／L含氯消毒剂）
10．对患者附近的环境、经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒,抹布、拖布必须专病房使用，使用后必须消毒处理。
11．锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾中按医疗废物处置。
12．如病人需要离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知该诊疗单位，以便他们做好准确，防止感染扩散。在把该病人转送其他科时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施，接收科室的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒 。
13．感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔＞24小时）培养均阴性，方可解除隔离。
感染科病房的医院感染管理制度
1、感染科病房的设置应相对独立，远离普通病房和生活区，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出。
2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确。
3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过2人，床间距不少于1、1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独隔离。
4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间，并根据病源体传播途径不同，采取相应的隔离措施。
5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。
6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放，病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送，严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。
7、保持病室清洁卫生，加强通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。
8、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见。
感染性疾病门诊的医院感染管理制度
1、对呼吸道﹝发热﹞、肝病和肠道疾病患者设置独立的诊室、治疗室、卫生间、隔离观察室。
2、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套。
3、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容。
4、根据病源体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。严格执行各种隔离制度。
5、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。
6、按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。
检验科及实验室的医院感染管理制度
1、建立健全本科医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。
2、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志，临床微生物室/实验室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制无关人员进入，每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。
3、病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、蒸汽回收型高压消毒锅，
对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安置位置符合要求。
4、无菌间必须保持清洁，每天清洁、消毒2次，紫外线定期空气消毒并记录。
5、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程，保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。
6、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用，存放时须拆除外包装后方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。
7、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测，定期对消毒灭菌效果进行监测。
8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片﹝玻片﹞，报告单应消毒后发放。
9、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。
10、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。
介入导管室医院感染管理制度
1、院感办应不定期的对导管室的医护人员进行院感知识的培训，严格遵守诊疗过程中的操作规程。
2、院感办应不定期的检查医院感染制度、无菌操作技术、消毒隔离制度执行情况，及时发现工作中的隐患。每季度对导管室消毒效果及环境卫生学采样监测（空气、医务人员手、物体表面、消毒液、消毒后医疗用品等）。每月对灭菌物品进行生物监测。
3、导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。
4、手术后的医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道运出进行无害化处理，并有登记。
5、加强门户管理，把好人员出入。进入导管室病员、工作人员各行其道。手术前病员必须更换导管室专用拖鞋，戴一次性帽子。工作人员必须进行外科手消毒，更换无菌手术衣，戴外科口罩、帽子。手术后要有记录。
6、一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购，导管室不得自行购入。使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办和器械科。发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告院感办和器械科。一次性无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形后用双层黄色塑料袋包扎院内统一回收，禁止重复使用和回流市场。院感办须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。一次性使用导管不得重复使用。
7、严格执行无菌操作规程。对物品进行消毒灭菌时要根据物品的性质和具体情况合理选择消毒灭菌方法和消毒剂，同时要了解化学消毒剂的性能、作用、使用方法、有效浓度以及影响因素。
8、导管室应安装空气消毒机，每天消毒二次，每次60分种，注意定期清洗消毒机空气过滤装置。地面必须采取湿式清扫。墙壁、机器设备、手术床、器械车等物体表面术后用消
门诊院感管理制度篇三
《医院门诊部各项管理制度》
门诊部各项管理制度
医院消毒灭菌药械管理制度
1、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购
入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配
制，并按要求登记配制浓度，配制日期，有效期等，以备查验。
5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
医院感染管理制度
第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。
第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章 医院感染管理组织与职责
第一节 卫生行政部门
第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条 卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、 妇幼等方面的专家。
第六条 卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：
一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相大任务。
第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省〔含自治区、直辖市，下同〕医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条 省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：
一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究；提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
第二节 医院
第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：
一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有夫医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。
第十一条 各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。
300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。
医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人；300-500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。
一、医院感染管理科（专职人员；下同）负责医院感染管理日常工作。
二、医院感染管理科为赋于一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训；取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训址书》，考核合格方能上岗。
四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。
第十二条 医院感染管理科（专职人员，下司）的主要职责：
一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。
八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 第十三条 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作：根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗和善后处理。
第十四条 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
第十五条 总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责纠织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
第十六条 药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、及时为临床提供抗感染药物信息。
三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
第十七条 检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，问有关部门反馈，并向全院公布。
三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
第十八条 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
第十九条 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
第三章 医院感染知识培训
第二十条 省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。
第二十一条 医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控 制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。
管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章，制度等，各类人员均必须掌握。
专业知识；应根据专业／职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。 第二十二条 医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。
第二十三条 医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15历学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。
第四章 医院感染的监测
第一节 医院感染病例监测
第二十四条 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率。多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等；为医院感染控制提供科学依据。
第二十五条 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇
报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不
少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
三、县以上医院和床位数≧300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。
第二十六条 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
三、县以上医院和床位数≧300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。
五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告：监测结束，应有终结报告。
第二十七条 100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、 0.5%和0．5％。
第二节 消毒灭菌效果监测
第二十八条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％；不合格物品不很进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少了一次。
应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微
生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B--D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管内进行照射强度监测，新灯
管的照射强度不得低于100uW/cm2。使用中灯管不得低于70uw／cm2照射强度监测应每半年一次、生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90．00％以上，人工染菌杀灭率应达到99．90％。
五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。
第二十九条 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤。粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）见附录二）中4.2规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982—1995）。
第三十条 血液净化系统；必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口．反渗水出口。透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≦200cfu/ml，出口液的细菌的落总数必须≦2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。
第三节 环境卫生学监测
第三十一条 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房／室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
监测方法见 （院消毒卫生标准》（GB 15982-1995），卫生标准应符合《医院
消毒卫生标准》（GB 15982—1995）中4．l规定。
第五章 医院感染的控制
第一节 医院感染散发的报告与控制
第三十二条 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
第三十三条 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四条 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制
第三十五条 医院感染流行、暴发的报告：
一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。
二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
一、临床科主必须及时查找原回，协助调查和执行控制措施。
二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
门诊院感管理制度篇四
《医院各种科室感染管理制度汇编》
医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
医院感染管理科工作制度
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。
医院感染监测管理制度
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。
3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”
等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。
4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：
（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。
（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%
（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2
5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。
6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。
7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，
8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。
医院感染病例监测、报告制度
1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，
6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。
7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。
医院感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
病房感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。
门诊、急诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。
3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。
4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。
5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。
6、建立日常清洁制度。
7、各诊室要有流动水洗手设备。
8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。
10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。
11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。
消毒供应室感染管理制度
一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。
二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。
三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。
四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。
五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。
六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。
七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。
八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。
九、一次性用品及医疗废物管理
1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。
2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。
3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。
4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。
内窥镜室感染管理制度
1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。
2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。
3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。
4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。
6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜
或安排在每日诊疗工作的最后。
7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。
8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。
9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。
10、储存柜每周清洁消毒一次。
11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。
12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。
手术室感染管理制度
1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。
3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。
5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。
7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。
8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。
10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。
11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。
12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。
13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。
产房、人流室、母婴室感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。
2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。
4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，
门诊院感管理制度篇五
《中医院感控工作制度》
XXXX县中医医院
感控管理工作制度
二〇一二年八月
目 录
一、医院感染管理制度 .......................................................................................................................... 1
二、医院感染的组织机构 ...................................................................................................................... 2
三、医院感染管理责任制度 .................................................................................................................. 2
四、医院感染管理委员会职责............................................................................................................... 3
五、医院感染管理委员会成员职责 ....................................................................................................... 4
六、医院感染控制科主任职责............................................................................................................... 5
七、感染管理人员职责 .......................................................................................................................... 6
八、医院感染管理委员会会议制度 ....................................................................................................... 7
九、医院感染培训教育制度 .................................................................................................................. 7
十、医院感染监测、报告制度............................................................................................................... 8
（一）医院感染散发病例登记、报告 ................................................................................................... 9
（二）医院感染流行暴发的报告与控制制度 ..................................................................................... 10
十一、医院感染监测反馈制度............................................................................................................. 12
十二、医院感染暴发应急预案............................................................................................................. 13
十三、医院感染消毒隔离制度............................................................................................................. 15
十四、传染病消毒隔离制度及防范措施 ............................................................................................. 17
十五、医院感染隔离预防制度............................................................................................................. 19
十六、医院消毒灭菌制度 .................................................................................................................... 20
十七、灭菌物品召回制度 .................................................................................................................... 23
十八、一次性无菌医疗用品管理制度 ................................................................................................. 23
十九、消毒药械管理制度 .................................................................................................................... 25
二十、外来器械管理制度 .................................................................................................................... 25
二十一、细菌耐药监测与预警管理制度 ............................................................................................. 26
二十二、多重耐药菌医院感染管理制度 ............................................................................................. 28
二十三、多重耐药菌防控管理联席会议制度 ..................................................................................... 29
二十四、抗菌药物管理制度 ................................................................................................................ 30
二十五、预防人禽流感、传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度 ............................... 32
二十六、手足口病医院感染管理制度 ................................................................................................. 33
二十七、手卫生制度 ............................................................................................................................ 35
二十八、医疗废物管理制度 ................................................................................................................ 37
（一）医疗废物收集、包装和运送制度 ............................................................................................. 37
（二）医疗废物暂存地标准：............................................................................................................. 38
（三）医疗废物转运制度 .................................................................................................................... 38
（四）医疗废物检查内容 .................................................................................................................... 38
（五）医疗废物管理人员的防护......................................................................................................... 39
（六）医疗废物意外事件的应急措施 ................................................................................................. 39
二十九、医院感染防护管理制度......................................................................................................... 39
（一）医务人员职业防护制度............................................................................................................. 39
（二）医务人员按需防护制度............................................................................................................. 40
三十、医务人员锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝等 职业暴露报告及处理制度 ............................... 41
（一）职业暴露应急处理方法............................................................................................................. 41
（二）正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程 ............................................................... 42
（三）报告程序 .................................................................................................................................... 42
（四）暴露后预防用药追踪检查......................................................................................................... 42
三十一、重点部门和重点环节医院感染管理制度 ............................................................................. 43
（一）手术室消毒隔离制度 ................................................................................................................ 43
（二）消毒供应室消毒隔离制度......................................................................................................... 44
（三）产房医院感染控制制度............................................................................................................. 45
（四）母婴同室医院感染控制制度 ..................................................................................................... 47
（五）胃肠镜室消毒隔离制度............................................................................................................. 48
（六）口腔科消毒隔离制度 ................................................................................................................ 49
（七）血液透析室消毒隔离制度......................................................................................................... 50
（八）检验科医院感染管理制度......................................................................................................... 50
（九）感染性疾病科医院感染控制制度 ............................................................................................. 52
（十）门诊医院感染管理制度............................................................................................................. 53
（十一）急诊科医院感染管理制度： ................................................................................................. 55
（十二）治疗室医院感染管理制度 ..................................................................................................... 55
（十三）注射室医院感染管理制度 ..................................................................................................... 56
（十四）输液室医院感染管理制度: ................................................................................................... 57
（十五）抽血室医院感染管理制度 ..................................................................................................... 57
（十六）换药室的医院感染管理制度 ................................................................................................. 57
（十七）病房医院感染管理制度......................................................................................................... 58
（十八）洗衣房医院感染管理制度 ..................................................................................................... 58
（十九）食堂医院感染管理制度......................................................................................................... 59
（二十）外科换药室消毒隔离制度 ..................................................................................................... 60
（二十一）便携式血糖检测仪（采血笔）临床使用医院感染管理制度 ......................................... 60
（二十二）净化空气消毒机等医院感染管理制度 ............................................................................. 62
（二十三）吸氧吸痰装置医院感染管理制度 ..................................................................................... 63
三十二、医院感染防控措施 ................................................................................................................ 64
（一）手术部位的医院感染预防措施 ................................................................................................. 64
（二）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施 ..................................................................................... 66
（三）留置导尿管医院感染控制措施 ................................................................................................. 68
（四）血管内导管所致血行感染控制措施 ......................................................................................... 69
（五）医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施 ............................................................. 70
三十三、隔离预防措施 ........................................................................................................................ 76
（一）严格隔离 .................................................................................................................................... 76
（二）接触隔离 .................................................................................................................................... 77
（三）呼吸道隔离 ................................................................................................................................ 77
（四）结核菌隔离（抗酸菌隔离） ..................................................................................................... 77
（五）肠道隔离 .................................................................................................................................... 78
（六）引流物—分泌物隔离 ................................................................................................................ 78
（七）血液—体液隔离 ........................................................................................................................ 79
（八）保护性隔离 ................................................................................................................................ 80
（九）标准预防措施 ............................................................................................................................ 80
（十）感染爆发时的隔离措施............................................................................................................. 81
一、医院感染管理制度
1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗废物管理条例》等的有关规定。
2、医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；医院成立医院感染管理委员会，医院感染控制科，在分管副院长的领导下开展医院感控工作，科室内配备兼职医院感控员，形成院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，认真履行职责，统计住院病人医院感染率。
3、医院感控科负责医院感染管理情况的监测，认真总结分析，及时发现问题提出相应对策；考评感控管理效果，研究改进措施；定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，督促做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查医院感染预防与控制工作。
4、医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容。
5、定期考核医务人员的消毒隔离措施落实、执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况，并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分，在全院通报。
6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训。
7、规范消毒隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强口腔科、手术室、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》，提高抗菌药物临床合理应用水平。配合医务部门（医院感染管理委员会职责第七条）制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用；开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9、按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
二、医院感染的组织机构
1、100张床位以上医院应臵设独立医院感染管理部门，建立医院感染管理三级网络，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染监控小组。
2、医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任，并具有副高以上职称，副主任委员由医院感染管理科主任担任。委员由各职能科室和临床科室的主任担任。医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构。
3、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室。全面负责医院感染控制工作的质量、技术指导、管理与监督。
4、医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人。
5、医院感染管理专职人员应当由医、护、技人员合理配臵，专职人员除应具备本专业的执业资格外，还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训。
三、医院感染管理责任制度
1、从医院领导分工到--感染管理委员成员到--.感染监控小组
门诊院感管理制度篇六
《院感科工作制度》
院感科工作制度
1、根据医院感染管理的法规、标准，指导各科室制订医院感染管理规章制度，并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。
2、督促检查医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各种类型医院感染的诊断。严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。
3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。每季度进行抽检。
4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。
5、定期深入科室，检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。定时查阅所有出院病历，进行院内感染漏报率的调查，杜绝漏报，错报。
6、经常与检验科保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。
7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。
8、配合医务、药剂等部门落实合理使用抗生素制度。
9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、
使用等环节实行监督管理。保证产品质量合格，使用安全。
10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。
11、一旦出现医院感染流行趋势时，院感科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报，共同协商解决办法，积极协助临床科室治疗处理。经调查证实出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。
12、定期组织全院人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高院内感染控制水平。
13、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。
15、建立员工健康档案，检查员工预防接种情况，调查员工外伤和感染后的处理情况。
门诊院感管理制度篇七
《科室院感制度》
内镜室医院感染管理工作制度
一、内镜室诊疗和清洗消毒人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培洲，严格遵守有关规章制度。
二、内镜室的医务人员按“标准预防”原则进行各项诊疗护理操作。
三、分设单独的内镜清洗消毒和诊疗室，保证清洗消毒与诊疗工作分开进行。清洗消毒室应保证通风良好，内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。
五、工作人员清洗消毒内镜时。应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
六、内镜及附件的配备数量应与接诊病人数相适应，以保证所用器械能达到相应的消毒．灭菌水平要求，保障病人安全。
七、使用后的内镜必须按照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，进行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流动水冲洗，保证消毒效果。
八、内镜及附件应一用一消毒／灭菌。清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。
九、采用戊二醛进行内镜消毒时，应将清洗擦干后的内镜全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液，胃镜、肠镜浸泡时间不小于10分钟，支气管镜浸泡时间不小于20分钟。并做好记录。
十、每日诊疗工作结束后必须对吸引管、清洗槽、冲洗槽等进行清洗消毒。
十一、内镜储存柜应保持清洁，每周使用500mg／L含氯消毒剂消毒一次，并做好记录。
十二、内镜清洗消毒人员应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作者姓名。
十三、每月对灭菌物品如活检钳、细胞刷进行生物监测，每季度对空气、物表、医务人员手以及消毒后的内镜进行生物监测，保留原始记录。结果超标时应认真查找和分析原因，并及时反馈。
十四、医‘疗废弃物分类收集，统一回收，做好交接记录，并签字认可。
医疗废物分类收集管理制度
一、艰据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和国家环保总局、卫生部《医疗废物目录分类》中医疗废物分类的要求，对医疗废物进分类收集，做好医疗废物安全管理工作。
二、科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于医院有警示标识的防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或容器内。
三、在装医疗废物之前，应当对医疗废物包装袋或容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其它缺陷。
四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
五、检验科、中心实验室及各科实验室医疗废物中的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，按感染性废物收集处理。
六、放入专用包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
七、批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的体温表、血压计等医疗器具报废时，应当交专门机构处置。
八、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照卫生部《消毒技术管理规范》的要求进行消毒处理，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
九、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物处理。
十一、当盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，塑料袋用绳子扎口，容器将盖口拧紧，使包装物的封口紧实、严密。
十二、专用包装袋或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。
十三、盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有警示标识，并有中文标签，填写内容包括：科室、日期、类别及特别说明等。
十四、做好医疗废物的登记，每日与运送人员互相填写交接记录，避免医
疗废物的流失，保证医疗废物的安全管理。
门诊、急诊医院感染管理工作制度
一、儿科门诊设单独出入口，建立预检分诊。
二、门诊、急诊各诊室应设置非手触式洗手设施及手消毒设施。
三、医务人员接触病人前后洗手或手消毒。
四、各诊室应保持清洁整齐，桌面、地面、台面每日清水擦拭，必要时用500mg／L有效氯消毒剂擦拭，每周大扫除一次。
五、门诊常用的诊疗器械如听诊器、血压计应保持清洁，遇有污染时在清洁的基础上再用酒精或500mg／L的含氯消毒剂擦拭。
六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日清洁，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
七、诊疗器械及抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
八、门诊、急诊发现传染病或疑似传染病病人应立即转诊或指引到感染科隔离诊治，同时做好登记并报告院感科。
九、疑似或确诊的呼吸道传染病病人及肠道传染病病人，分诊护士应立即指引到感染科隔离诊治或到传染病院就诊，并给呼吸道传染病病人佩戴口罩。
十、疑似或确诊为特殊传染病的患者用过的物品和诊室均要做好日常消毒和终末消毒。
十一、医疗废物(包括传染性病人生活垃圾)应分类收集，专人回收，交接记录齐全。
医务人员职业暴露应急处理预案
一、预案使用范围
医务人员工作过程中意外被血液传播性疾病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，存在潜在感染的可能．
二、应急处理组织机构及职责
l、由医院感染管理科负责事件的处理、备案、记录，防保科登记备案，并根据相关制度预防注射疫苗。
2、职业暴露处理指导专家组负责评估和救治。
3、医院感染管理科负责对职业暴露事件进行追踪监测。
三、应急处理程序
1、完整或有破损的皮呋被病人的血液或血性体液污染时，应立即用肥皂和流动的清水充分清洗；
2、粘膜暴露用生理盐水反复冲洗；
3、扎伤或割伤，应及时挤出污血，同时用流动水清洗伤口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。
四、报告
l、对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负责人报告医院感染管理科，医院感染管理科详细了解暴露的发生过程、严重程度等情况后，必要时通报医务部、护理部，组织专家对职业暴露进行评估。
2、非工作时间由科室负责人电话报院感科。
五、预防性治疗：由专家评估决定是否实行。一旦决定实行预防性治疗，应尽早执行，最好在1—2小时内开始，尽量不超过24小时。感染危险性很高的暴露者，即使时间已达l一2周，也应考虑预防用药。
六、血清学监测统一由院感科出项目单据，体检部开具化验单，血样送检验科。具体监测内容根据暴露情况进行监测。医院感染管理科根据暴露惰况按规定追踪监测。
七、临床医护人员预防性治疗及血清学监测费用由医院负责。
医院感染暴发应急处置预案
为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》以及《医院感染管理办法》等有关法律、法规，结合本院实际制定本预案。
一、实行分级预警、动态管理
实行三级预警，分别采取控制措施
1、三级预警：①短期内一个病室同时或连续发生3例以上同种、同源病例；②微生物室检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分离出；③发现新的耐药菌或多重耐药菌出现。
2、二级预警：①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
3、一级预警：①10例以上的医院感染暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
二、 应急处理组织机构及职责
l、在分管院长领导及医院感染管理委员会组织下，由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科及各科室临床医院感染管理小组负责医院感染暴发应急处理工作。
2、在启动应急预案时，各部门应无条件接受医院感染管理委员会的指挥。立即成立调查、监测、控制应急处理技术指导小组，赶赴现场，开展救治、调查、预防、控制工作。
三、预案启动程序
1、三级警戒，由院感科和相关部门开展调查工阼，经证实是医院惑染暴发时，应立即报告医院主管领导，由院领导批准后启动该预案。
2、二级警戒，由医院感染管理委员会统一组织和落实各项防治措沲及疫情控制工作。
3、一级警戒，由分管院长亲自指挥，院感科、医务部、护理部、总务科、药剂科、检验科等相关部门配合，共同做好预防控制救治工作，同时向上级卫生行政部门报告，必要时请派专家协助开展工作。
四、综合控制处理程序
(一)指挥程序
预案启动后，医院感染管理委员会根据医院具体情况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。
(二)报告程序
门诊院感管理制度篇八
《院感控制管理制度》
院感控制管理制度
院内感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
控制院内感染各项卫生学标准
一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个／m³，乙型链球菌不得超过 20个／m³，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/ m²。
二、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个／m³，物体表面细菌总数不得超过5个/ m³，医务人员的手细菌总数不得超过5个/ m²，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 4000个／m³。
三、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。
四、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。
五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。
六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒／m²。
院内感染监测制度
一、对高危区如手术室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。
三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。
四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。
五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。
六、对物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。
七、对一些特殊科室（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。
八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。
九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。
十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。
十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。
十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
院内感染监测登记报告制度
一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。
二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。
三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。
四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。
五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。
六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。
院内感染监测反馈制度
一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。
二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。
三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。
四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。
合理使用抗生素制度
一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。
二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。
三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。
四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。
五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。
六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。
七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。
八、选用抗生素要严格掌握适应症。
（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。
（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。
（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。
（四）对老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。
九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。
十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。
十一、严格控制抗生素的预防使用。
（一）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。
（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。
（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。
（四）外科手术的预防性用药。
抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。
十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药，对于急性感
染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。
十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。
控制肺部感染措施
一、保持病房内空气新鲜，每日二次（冬季上下午）开窗通风，晨间护理和清洁工作一律湿式进行。
二、不能在病房和走廊内清理脏单子及其他污染物品。
三、严格执行呼吸道治疗设备的灭菌。
（一）呼吸治疗器械在使用前，应经1：200的“84”消毒液或2‰过氧乙酸充分浸泡，达到灭菌要求，浸泡时间不宜过长，消毒液现用现配。
（二）使用雾化器和湿化器持续时间不能超过24小时。
（三）输氧管和面罩、鼻塞必须固定患者使用。
（四）医护人员在做各种操作前应严格洗手。
四、湿润器中用于雾化的液体一定要经严格消毒，污染器械不能与液体接触，盛液器在开瓶后24小时未用完者应废弃，只能用密闭瓶中药物做呼吸道给药。
五、手术病人预防肺内感染措施：
（一）术前要求病人戒烟；
（二）除去呼吸道分泌物；
（三）进行预防肺炎的指导与教育；
（四）术后鼓励病人咳嗽多做深呼吸；
（五）早下床活动；
（六）控制干扰咳嗽及深呼吸的疼痛；
（七）避免使用镇静剂；
（八）进行气管切开部位抽吸处理时，应严格无菌操作，最好采用一次性器械。
控制泌尿道感染措施
一、要根据需要安插导尿管，防止滥用（如仅为收集尿标本）导尿管。
二、安插导尿管时，要严格无菌操作规程，应用灭菌导尿管、手套和孔巾一次性润滑消毒软膏。
三、正确掌握操作技术，避免损伤尿道。
四、必须留置导尿管时，要妥善固定，防止滑动及牵引导尿管。
五、使用封闭式无菌引流导尿，除必须冲洗导尿管外，应避免冲洗。
六、若无菌技术遭破坏，如导尿或集尿接头脱落或发生渗漏，应采用无菌技术，在消毒导尿管、集尿管接头处之后，更换集尿管。
七、导尿系统应保持畅通，避免管道扭曲，每3小时排空于该病人专用容器内。
八、集尿袋的安置，应低于膀胱水平，如发生堵塞及时冲洗或更换。防止尿液外溢。
九、保持环境清洁，每日二次用1：500的“84”消毒液擦洗地板，每三日做一次细菌检验，每周对引流装置病室环境作细菌培养。
十、加强卫生宣教，养成良好的卫生习惯，勿使粪便污染泌尿生殖道。
控制外科伤口感染措施
一、预防微生物污染伤口应开始于手术前，术前用肥皂沐浴洗澡，积极治疗感染病灶，改善患者自身状态。
二、在手术前一日应适当用抗菌素。
三、参加手术的人员应严格执行无菌操作规程，所用手术衣、帽、口罩必须经过严格灭菌处理，并按照手术前要求认真洗手。
四、提高医疗技术，在仔细操作的基础上，尽量缩短手术时间，适当处理组织，减少出血及血肿形成，消除死腔。
五、放置引流时，要采用封闭式引流，置于主要切口旁。
六、尽量减少手术人员，限制非手术人员的走动和谈话。
七、手术器械及其他器械必须按规定灭菌，每周采用芽孢细菌菌片测试高压蒸汽消毒装置的效能。
八、换药前后都要认真洗手，不能直接接触伤口。
九、认真观察病情变化，发现患者有感染体征时应及时更换敷料。
十、任何可疑伤口换下的敷料都应做细菌培养及涂片，做革兰氏染色镜检。
治疗室控制感染措施
一、治疗室应保持整洁，进入治疗室应戴口罩、帽子、穿工作服。非工作人员不得擅自入内。
二、治疗室物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染），并处于备用状态，用后物归原处。
三、治疗护士负责治疗室内物品消毒、供应、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。
四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更换。“84”消毒液每天配制更换。
五、室内地面、治疗桌、药橱把、水龙头、肥皂盒，每天应用1：200的“84”消毒液喷洒或擦拭1~2次。
六、治疗室空气应达到消毒要求，细菌总数不应超过500个/m3。
七、治疗室空气消毒具体安排。
（一）7~8点紫外线照射1小时后，准备上午治疗工作。11：00~11：30开窗通风。
（二）午后1~2点紫外线照射后准备下午治疗工作。
（三）4：30~5：00点开窗通风。
（四）晚10点到12点紫外线照射1~2小时。
八、每周用0.2%含氯消毒剂彻底消毒一次。每月空气培养一次。
九、治疗各类物品均应推行消毒清洗再消毒的操作程序。
各类物品清洗消毒法如下：
（一）换药碗、钳子、镊子、弯盘用后，浸入1：200的“84”消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂清洗擦干后，高压消毒。
（二）外科用剪刀、手术刀等锐利器械，用后应浸泡在2%戊二醛液中3小时可杀死芽孢，用时可用0.9%NS液冲洗即可。
（三）导管灯类，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：200的“84”消毒液内浸泡30
门诊院感管理制度篇九
《院感制度全面文件》
概 述
医院内感染(Nosocomial lnfection，N1)又称医院内获得性感染(Hospital Acquiredlnection，HAl)。医院内感染是当前全球医学界十分关注的问题之一，医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但关系到保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医护人员的健康、社会公共卫生问题息息相关。医院感染学是研究医院内感染发生、发展和控制的一门独立学科。它是一门涉及临床药理学、临床微生物学、微生态学、免疫学和临床疾病诊断学、流行病学、传染病学、护理学、医院管理学等多学科的一门边缘学科、新兴学科。
随着医院现代化发展，先进医疗设备引进、新诊疗手段的出现，各种侵入性操作必然增多；放疗、化疗的普及及大量抗菌药物、激素、免疫抑制治疗的使用，导致人体正常微生态平衡失调，内源性感染频频发生；多重耐药菌株的出现及耐药谱的更迭，增加了医院感染控制的难度，并导致难治性感染比例不断上升；而当今社会又面临人口的老龄化，恶性肿瘤发病率不断增高的现实，医院感染管理的形势更加严峻，为此，对医院感染的研究、控制已成为当务之急，否则将极大限制医疗技术的发展，严重阻碍了现代化医院建设，与此同时也将给人类带来巨大的灾难。
一、医院感染研究的沿革
自从公元325年出现了医院这种诊疗场所以来，医院感染就相继伴随而来。19世纪出现了产褥热，产院成为“引导产妇走向死亡之门”。匈牙利IF Semmolweiss医生研究提出了“产褥热病原学观点和预防”，并采用漂白粉水洗手后接生，对预防产褥热的发生起到积极作用。不幸的是Semmolweiss在一次尸检后感染链球菌脓毒败血症后死亡。19世纪60年代，近代护理学科奠基人南丁格尔创建严格的医院管理制度，强调消毒隔离工作等整套综合措施，来预防感染的发生，开创了研究、控制医院感染的新纪元。
抗菌药物的问世，又是一大突破性进展，19世纪40年代磺胺类、青霉素等抗菌药物的研制成功对各种感染疾病的治疗提供了有力的武器。1959年甲氧西林应用于临床取得成功，但仅二年后，英国报道了首次发现的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株(MRSA)引起的医院内感染，并且很快形成世界性大流行。随后，美国疾病控制中心(CDC)召开了防治MRSA的全国性学术会议，从而揭开了现代医院感染研究的序幕。1970年美国CDC主持召开了国际首届医院感染学术会议，在CDC与美国联合鉴定委员会(JCAH)的支持下，建立世界上第一个全国性医院感染监测系统(NNIS)。NNIS经过十年的研究，积累了大量实例与数据，充分证实此项研究可使医院感染率下降32％。
二、国内外医院感染研究进展
美国医院感染监控从综合医院扩展到专科医院、康复医院、精神病院、养老院，从全面综合性监测逐步过渡到目标性监测，并开展监测信息计算机化管理，建立并健全计算机监控网络(NNIS网络)。
针对生物材料相关感染的研究，提出了细菌生物被膜病(BacterialBiofilm，Diseases)的理论。细菌生物被膜是细菌为适应环境而形成的，它粘附于生物材料或机体腔道表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等将自身包绕形成膜状物，细菌处于休眠状态。激光共聚焦显微镜揭示了被膜的立体结构、活菌结构、形态、代谢及菌种系发育、微环境等特征性资料，即使抗菌药物浓度达到对该细菌最低抑菌浓度的100倍以上，仍无济于事。为此，进一步实践探索发现运用激光、超声震荡方法，可以阻止细菌生物被膜形成；早期大剂量抗菌药物来杀灭细菌或采用低浓度抗菌药物也可以抑制其
代谢；此外，蛋白酶制剂的使用亦达到了改善疗效的目的，为难治性感染的研究揭示了方向。生物材料制作的改进，比如改变导管所带的电荷，或在其表面镀以抗菌、抑菌物质，达到既有抗感染作用又能抑制BF形成，也取得了一定疗效。
开展分子流行病学研究，如利用质粒图谱、核酸内切酶图谱进行细菌分型、鉴定、快速特异诊断：运用分子生物学技术深入研究细菌耐药机理，对指导临床合理用药、减少或延缓耐药菌株的出现具有深远的意义。
消毒灭菌技术方面也有长足的进步，从100多年前发明的甲醛至今的环氧乙烷／戊二醛灭菌剂的出现，这是化学消毒剂进步的三个里程碑。近年来射频、等离子体灭菌技术的应用以及高强度紫外线循环风、层流设施的加入，保证了环境的洁净、医疗器械消毒灭菌的质量。
我国医院感染管理起步较迟，几乎落后于发达国家二十余年，八十年代中期才开始医院感染的研究。1990年卫生部医政司牵头成立“院感”监控协调小组，并筹建了我国“院感”监控系统，从17所医院扩展到134所医院，分布在全国29个省市自治区，每年约80万住院病人处在监控中。
近十余年来各级卫生行政部门十分重视、支持“院感”管理工作，并充分发挥医院感染管理专家及群众性学术团体的作用，广泛开展“院感”知识宣教，制订一系列“院感”管理法律与法规，并将“院感”管理纳入医院评审标准，加重评分权重。卫生部还多次组织“院感”管理方面专家对全国29个省市自治区采取分层整群抽样检查，以及“院感”管理专项督查，及时反馈了检查信息，几次修订两个“规范”及制定了系列诊疗技术“院感”管理的指南，对我国“院感”管理工作的进步，起了极大促进作用。
浙江省起步较迟，但进展较快，在我省卫生行政部门的支持下，1994年3月成立省医院感染管理质控中心，1995年成立了浙江省中医医院感染管理质控中心以及地市、县三级医院感染管理质控中心，1996年月12月建立全省计算机监控网络，57所医院参加，我们中医院有54所医院实行了本系统的计算机监控网络，50万住院病人处于“院感”监控之中，我省与全国一样，经过几年努力，一支“院感”管理的专业技术队伍已经形成；全省各级医院普遍开展了医院感染监测与控制工作，监控质量逐步提高。
近十年来，中华医院感染专业委员会、中华预防医学会先后召开全国性医院感染学术交流会20余次，对推动我国“院感”学术研究起了推波逐澜作用。尽管我省“院感”监测、控制工作起步较晚，但近十余年来，我省与全国一样，无论在“院感”管理方面、或在学术研究方面都已显著上了一个台阶。
第一章 医院感染管理各级组织与职责
一、医院感染管理各级组织
各级各类医院必须设立“医院感染管理委员会”，由医院感染管理科、医务处(科)、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室负责人和抗感染药物临床应用专家组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。
医院感染管理委员会、下设医院感染管理科、临床科室设立感染管理小组，形成医院感染管理三级网络。
医院感染管理委员会
(院长、业务院长任主任委员)
医院感染管理科或办公室
()
临床科室感染管理小组
（临床、医技）
医务人员 病人 陪人 探视者
二、医院感染管理委员会职责
1．依据相关政策、法规，制订全院控制医院感染规划、管理制度并组织实施。
2．对医院新建、改建、扩建应按照《综合医院建筑规范》规定，重视医院内感染的预防、控制问题，医院感染管理委员会应从预防医院感染观点出发，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设，是否符合卫生学标准，提出审定意见。
3．定期召开医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的难点、热点问题，遇重大感染问题时应随时召开会议：并做好详细记录，尤对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会主任，直接提交医院领导集体研究讨论认定。
4．对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作质量进行考评。
5．建立会议制度，至少每季召开一次工作会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。
6．省市综合性医院可考虑，在医院感染管理委员会下设医院感染控制专家组重症监护，由感染管理科科长、医务科科长、护理部主任、大内科主任、大外科主任、ICU室主任组成。
指导全院感染预防、控制业务，至少每月召开一次业务会议，分析感染控制现状并提出对策， 指导各科室系统内的感染控制工作。上述人员必须接受培训，积极参加全国性学术会议，掌握医院感染管理相关知识的，了解国内外医院感染管理动态。
支持感染管理科关于预防、控制院内感染一切正确的决策与措施，包括考核、扣分等管理制度制订及实施。
8．督促医院感染管理科，按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评：检验科定期向全院公布医院内感染病原微生物及其耐药谱、药敏谱。
9．协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、互相协调。
10．医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍的稳定，严格按照卫生部文件精神，及时反馈、妥善解决专职人员的困难，在待遇、晋升问题上，应一视同仁。
11．涉及全院性重人医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染管理委员会主任可直接调动、指挥妥善处置应对。
三、医院感染管理科设置与职责
(一)医院感染管理科设置
1．各级各类医院应根据本院的规模、性质设置专职医院感染管理机构及专职人员。根据“规范”要求，床位数大于300床的各级各类医院都要设立医院感染管理科；300张床以下医院配备医院感染管理专职人员。
2．医院感染管理科(办公室)：按卫生部《医院感染管理规范》要求，各级医院感染管理科(办公室)应设立专职医护人员进行医院感染管理。配置人数：1000张床以上的大型医院不得少于5人；300张至500张床不少于3人；300张床以下，不少于1人。专业人员数超过3人的医院，必须设立医院感染管理科并配备医生。不能单独设立科室的医院应归属医务处(科)。
3．医院感染管理科(办公室)是医院感染管理委员会常设的办事机构。
4．医院感染管理科属于一级行政职能科室，由院长或分管业务副院长直接领导，感染管理科科长参加医院行政办公会议，分管院长不能解决的或涉及全院性感染控制问题，以及涉及到对全院医院感染管理的相关奖惩考核条例的实施，提请院长主持的办公会议上讨论解决。
(二)医院感染管理科职责：
l．根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定全院医院感染控制实施细则；制订全院医院感染监控工作的计划；组织制定医院及各科室医院感染管理制度，经批准后，具体组织实施、监督、评价。
2．负责对所在医院全院各级各类人员，进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。
3．负责进行医院感染现状、管理现状作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控制策略，并督导实施。
4．对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
5．参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
6．对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核，对其储存、使用及使用后处理全过程进行监督。
7．定期对本单位感染管理监控资料包括微生物谱变迁及耐药更迭，结合临床实践进行述评，指导临床感染控制工作。
8．开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院附属医院可建立医院感染微生物实验室或研究室。
9．及时向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。
(三)医院感染管理专职人员资历确认：
1．医院感染专职人员要求有从事临床医疗、护理工作五年以上的实践经验，专职监控护士，学历要求在大专以上(含大专)，或中专学历但具有中级职称；从事医院感染管理的临床医师，要求本科以上学历的高年资住院医师：预防医学专业毕业医师例外，但必须经大内、大外科各轮转一年（大内、大外轮转包括其中微生物室轮转一月）。
2．根据“规范”要求设立感染管理科的医院，感染管理科中一定要配备专职或兼职医生，并且要有一定分工。专职监控护士主要从事全院感染发病情况的前瞻性调查，消毒灭菌、隔离工作等。监控医生重点在制定阶段性监控计划，监督、评价各科抗菌药物合理使用情况，把握暴发流行苗头，扼杀于萌芽之中，并由高年资深医师解决院内感染病人会诊问题。
3．从事“院感”的临床医师，也可根据情况由兼职医师担任，兼职医师以临床微生物医师、大内、大外、ICU资深医师承担为妥，要热心于感染控制事业，能担负起对感染预防、控制的技术指导和工作研讨任务。
4．医院感染专职人员从事医院感染管理工作之前必须接受部级、省医院感染管理组织专业系统培训，考核合格并取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》。
5．从事医院感染管理工作的医院感染专兼职人员，必须坚持以病人利益为中心，医疗质量为核心，认真负责、踏踏实实、一丝不苟地开展工作；要有真诚、热情的态度积极开展医院感染知识的宣教与解释工作；要努力协调好相关行政职能科室与临床各科的关系；协助、指导临床各科开展医院感染监控工作，并针对“院感”难点、热点问题，支持、协作开展“院感”专题研究，以提高全院医院感染控制水平。
6．医院感染专兼职人员要加强自身建设，熟悉医院感染学相关学科的知识，如抗生素学、临床免疫学、流行病学、医学微生物学、微生态学、传染病学、消毒学、医院卫生学、护理学、医院管理学等等，不断充实自己、提高自己。
7．医院感染管理专职人员，具有医院感染管理、监督等行政职能，又具有专业技术指导职能，因此要求专职人员应有高度的责任感与职业的敏锐性，主动关心、了解国际、国内各类不明原因传染性疾病的发病与暴发流行的情况，以便及时、迅速作出防范反应和果断决策。在实践中培养自己具有独立组织、协调及处理好与行政职能、临床、医技科室等相关科室关系的能力。
根据“规范”要求，每年完成15学时继续教育任务，参加全国性、省级医院感染学术活动，掌握国内外“院感”学术、管理动态。
四、临床医院感染管理小组职责
1．临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。
2．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。
3．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
4．监督本科室抗感染药物使用情况。
5．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
6．督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。
7．做好对卫生员、配膳员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理
临床医院感染兼职医师职责：
l．在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。
2．监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。
3．对疑似和确诊医院感染病人应及时申报、督促科内感染病人经管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。
4．一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。