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医院感染管理规范（试行）
目录
目录…………………………………………………………………………………………1
第一章 总 则……………………………………………………………………………3
第二章 医院感染管理组织与职责………………………………………………………3
第一节 卫生行政部门………………………………………………………………3
第二节 医 院………………………………………………………………………4
第三章 医院感染知识培训………………………………………………………………6
第四章 医院感染的监测…………………………………………………………………6
第一节 医院感染监测实施与要求…………………………………………………6
第二节 消毒灭菌效果监测…………………………………………………………7
第三节 环境卫生学监测……………………………………………………………7
第五章 医院感染的控制…………………………………………………………………8
第一节 医院感染散发的报告与控制………………………………………………8
第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制………………………………………8
第三节 消毒灭菌与隔离……………………………………………………………9
第四节 消毒灭菌药械的管理
第五节 一次性使用医疗用品的管理………………………………………………10
第六节 抗感染药物应用的管理……………………………………………………11
第六章 重点部门的医院感染管理………………………………………………………12
第一节 门诊、急诊的医院感染管理………………………………………………12
第二节 病房的医院感染管理………………………………………………………13
第三节 治疗室、处臵室、换药室、注射室的医院感染管理……………………14
第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理……………………14
第五节 ICU的医院感染管理………………………………………………………15
第六节 血液净化室的医院感染管理………………………………………………15
第七节 手术室的医院感染管理……………………………………………………16
第八节 消毒供应室的医院感染管理………………………………………………16
第九节 口腔科的医院感染管理……………………………………………………17
第十节 输血科（血库）的医院感染管理…………………………………………17 第十一节 内窥镜室的医院感染管理………………………………………………18 第十二节 导管室的医院感染管理…………………………………………………19 第十三节 检验科及实验室的医院感染管理………………………………………19 第十四节 营养室的医院感染管理…………………………………………………20 第十五节 洗衣房的医院感染管理…………………………………………………20
第七章 医院污物的管理…………………………………………………………………20 附 录………………………………………………………………………………………21 附录一 术 语…………………………………………………………………………21 附录二 医院感染病例报告卡…………………………………………………………22 附录三 各类人员培训内容……………………………………………………………22 附录四 锐器伤的预防…………………………………………………………………24 有关文件……………………………………………………………………………………24
《医院消毒卫生标准》…………………………………………………………………24 《医院消毒供应室验收标准》（试行）………………………………………………28
第一章 总 则
第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，
制定本规范。
第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。
第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院
管理工作。
第二章 医院感染管理组织与职责
第一节 卫生行政部门
第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼
管医院感染的监督管理工作。
第五条 卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方
面的专家。
第六条 卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：
一、 进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、 协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、 协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、 进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、 完成卫生部交办的其它相关任务。
第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、
临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条 省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：
一、 结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、 根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、 对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、 协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、 对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、 完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。
第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理
咨询组织，履行相应的职责。
第二节 医 院
第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长
领导下开展工作，委员会的主要职责是：
一、 依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
二、 根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、
扩建和新建，提出建设性意见。
三、 对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
四、 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧
急问题随时召开。
第十一条 各级各类医院应根据本院的规模、性质设臵医院感染管理机构或专职人员，由
兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。
300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专
职人员。
医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不【医院感染规定】
少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。
一、 医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。
二、 医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医
院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
三、 医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训、取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格
方能上岗。
四、 医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。
第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：
一、 根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体
组织实施、监督和评价。
二、 负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、 负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
四、 对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，
并参与监督实施。
六、 对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处
理进行监督。
七、 开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室
或研究室。
八、 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
第十三条 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、 协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、 监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一
次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
三、 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调
查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
第十四条 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗
用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
三、 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
第十五条 总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、 负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
二、 负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、 监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
四、 对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
第十六条 药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、 负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、 及时为临床提供抗感染药物信息。
三、 督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
第十七条 检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、 负责医院感染常规微生物学监测。
二、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，
定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
三、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
第十八条 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、
护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
一、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，
并组织实施。
二、 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；
发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、 监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
第十九条 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
一、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、 掌握医院感染诊断标准。
四、 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，
并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、 参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
第三章 医院感染知识培训
第二十条 省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单
位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。
第二十一条 医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医
院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。
管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人
员均必须掌握。
专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等
相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用
等基本知识。
第二十二条 医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时
间不得小于3学时，考核合格后方可上岗。
第二十三条 医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。
第四章 医院感染的监测
第一节 医院感染病例监测
第二十四条 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、
多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
第二十五条 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
一、 医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反
馈。
二、 医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于
年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。
三、 县以上医院和床位数≥300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监
测资料进行趋势分析。
第二十六条 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
一、 省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
二、 监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
三、 县以上医院和床位数≥300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物
的敏感性进行监测。
四、 每项目标监测开展的期限不应少于1年。
五、 应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终
应有总结报告；监测结束，应有终结报告。
第二十七条 100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院感染发病率应分
别低于7%、8%和10%；一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。
第二节 消毒灭菌效果监测
第二十八条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合
格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
一、 使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸
等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。
应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭
菌物品不得检出任何微生物。
二、 压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工
艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
三、 环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监
一、医院感染管理制度
1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。【医院感染规定】
4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。【医院感染规定】
1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2. 医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。
3. 医院感染管理委员主要议定的事项：
（1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；
（2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管
理；
（3） 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性
意见；
（4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工
作进行考评；
（5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。
4. 每次会议均有记录，保存3年。
1. 在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。
2. 负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。
3. 定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。
4. 每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
5. 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。
6. 经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。
7. 发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。
8. 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
9. 对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
10. 认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。
11. 做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。
12. 加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。
四、医院感染暴发报告制度
1、 按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。
2、 医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。
3、 经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
4、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
5、 确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。
7、 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。
8、 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
五、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于10％。
4、 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。 5、 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、 医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦10％；清洁手术切口感染率≦1.5％。
7、消毒、灭菌效果监测
必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行《消毒技术规范》；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。
（1）压力蒸汽灭菌
a、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。
b、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物臵于待灭菌物品旁边进行化学监测。 c、B-D试验：每日一次。
d、生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。
（2）紫外线
a、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。 b、强度监测：每半年一次。
c、监测仪器每年校正一次。
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