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设置医疗机构可行性分析报告
设置人:
(章)
医疗机构名称:
医疗机构选址:
经办人:
联系电话:
申请日期: 年 月 日
一、设置单位(人)基本情况
名称 |
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电话 |
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地址 |
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邮编 |
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单位性质 |
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联系人 |
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法人代表 |
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身份证号 |
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单位规模 |
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经营范围 |
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注册资金 |
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执照或政府批文 |
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备注
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二、拟设医疗机构法定代表人/主要负责人的简历
(一)法定代表人简历(附身份证复印件及签名字样):
(二)主要负责人简历(附身份证复印件及签名字样):
三、拟设医疗机构简况
名称: 电话: |
地址: 邮编: |
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他( ) |
主管单位名称或申请人姓名: |
服务对象: |
服务方式: □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 |
诊疗时间: |
病床数: 牙椅数: |
占地面积: 建筑面积: |
建筑面积中业务用房面积: |
资金总计: 万元;固定资产: 万元;流动资金: 万元 |
科室设置:
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备注:
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四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目
□01.预防保健科 □30.医学检验科
□02.全科医疗科 □31.病理科
□03.内科 □32.医学影像科
□04.外科 □50.中医科
□05.妇产科 □50.01.内科专业
□06.妇女保健科 □50.02外科专业
□07.儿科 □50.03.妇产科专业
□08.小儿外科 □50.04儿科专业
□09.儿童保健科 □50.05.皮肤科专业
□10.眼科 □50.06.眼科专业
□11.耳鼻咽喉科 □50.07耳鼻咽喉科
□12.口腔科 □50.08口腔科专业
□13.皮肤科 □50.09肿瘤科专业
□14.医疗美容科 □50.10骨伤科专业
□15.精神科 □50.11肛肠科专业
□16.传染科 □50.12老年病科专业
□17.结核病科 □50.13.针炙科专业
□18.地方病科 □50.14推拿科专业□
□19.肿瘤科 □50.15康复医学专业
□20.急诊医学科 □50.16急诊科专业
□21.康复医学科 □50.17预防保健科专业□
□22.运动医学科 □50.18其它
□23.职业病科 □51.民族医学科
□24.临终关怀科 □52.中西医结合科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
□27.疼痛科
□28.重症医学科
五、人员配备情况
职工
总数 |
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其中卫生技
术人员数 |
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行政后
勤人员数 |
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执业
医生 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
住院医师 |
执业助理医师 |
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药剂
人员 |
主任药剂师 |
副主任药剂师 |
主管药剂师 |
药剂师 |
药剂士 |
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检验
人员 |
主任检验师 |
副主任检验师 |
主管检验师 |
检验师 |
检验士 |
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护理
人员 |
主任护师 |
副主任护师 |
.主管护师 |
护师 |
护士 |
护理员 |
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放射人员 |
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技师 |
技士 |
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工程人员 |
高级工程师 |
工程师 |
助理工程师 |
技术员 |
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研究
人员 |
研究员 |
副研究员 |
助理研究员 |
实习研究员 |
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教学
人员 |
教授 |
副教授 |
讲师 |
助教 |
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财会
人员 |
高级会计师 |
会计师 |
助理会计师 |
会计员 |
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管理人员 |
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工人 |
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营养师 |
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营养士 |
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康复治疗人员 |
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助产士 |
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其它人员 |
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六、医疗设备配备情况
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名 称 |
数量 |
名 称 |
数量 |
大型仪器设备 |
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普
通
设
备 |
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七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析
八、所在地区人口分布,人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率
九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响
十、污水污物处理方案
十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况
十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)、投资预算
十三、选址建筑平面图、科室设置平面图及医疗机构用房照片
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