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2015年医院感染管理工作计划
为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《医疗废物管理条例》和《医院感染管理办法》，在主管院长的领导下，今年主要搞好以下几项工作：
一、使用中的紫外线灯管强度监测：每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度监测。
二、抗菌药物合理使用管理：根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，逐步降低抗菌药物的使用率。规范外科围手术期预防用药。
三、医院感染管理知识培训：加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行分层次医院感染知识培训。主要计划培训以下内容：
1、院感相关知识及个人防护知识；
2、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等；
3、对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴露防护；
四、强化手卫生管理
根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。
五、加强医务人员职业防护管理
加强医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。
六、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。 定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。
七、病区环境卫生及医疗废物监督管理：
１、按照二级乙等医院的管理要求，病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉使用，对病区清洁用具要求：每天结束后进行清洗消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。
２、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室内、室外卫生检查考核表。
３、护理部、感染管理科加强对洗衣房的管理与考核。 ４、定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。
2014年12月20日
2014年医院感染管理科工作计划 2014年医院感染管理科以“预防控制感染，保证医疗安全”为主题。加强医院感染的监测，不断提高医院感染管理水平，持续质量改进。根据《医院感染管理办法》要求，结合医院感染实际情况，制定2014年工作计划如下：
一、工作目标
1、根据卫生部新颁布的规范，技术指南的要求。完善和规范我院医院感染管理制定，并认真落实。
2、医院感染发病率＜8%。
3、医院感染现患调查实查率≥96%。
4、洁净手术切口感染率≤0.5%，切口甲级愈合率≥95%。
二、主要工作任务和措施
（一）医院感染的监测
做好住院患者的全面综合性监测，目标性监测（新生儿科，外科手术部位），多重耐药菌医院感染监测，每年一次的现患率调查。
（二）加强质控检查，认真落实医院感染监控措施【科室院感管理工作计划】
根据汝南县第二人民医院《医院感染质量考核内容及奖惩措施》的要求，开展医院感染管理质量检查，对医院的清洁灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。汇总检查、监测情况，每月在院内OA通报。将医院感染管理信息向主管领导汇报，并及时反馈到临床科室，督促整改，持续改进，保障医疗安全。各临床科室按《科室院感监控自查记录表》每月进行一次自查。
（三）加强重点部门的医院感染管理
着重对供应室清洗、灭菌记录，手术室外科刷手问题，水池改造进行跟踪。
四、强化手卫生管理
根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。
五、加强医院感染管理知识的培训
采取外出学习，全院集中授课。科内学习和自学等多种形式，对全院各级人员进行医院感染管理知识培训。对新上岗人员岗前培训，具体见培训计划。
六、加强医务人员职业防护管理
指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。
七、加强传染病的医院感染防控工作
认真指导传染病的医院感染防控，加强新发重大传染病的预防与控制，积极完成上级部门布置的防控任务。
八、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。
定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用级证件进行检查。
计划一：科室院感年度工作计划
在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20xx年院感工作计划 如下:
一、加强教育培训
1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。
2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。
3、落实新职工岗前培训。
4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。
5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。
二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价
1、各科使用的消毒液根 据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。
2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。
三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告
1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。
2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。
3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例）实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。
4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。
四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件
1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。
2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。
计划二：科室院感年度工作计划
为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管理工作，保障医疗、护理安全，特制定20xx年工作计划：
一、医院感染控制
1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。
2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。
3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。
4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地，开展医院感染横断面调查一次。
二、抗菌药物应用：
1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使用情况。
2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。
三、传染病管理：
1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。
2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。
3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。
4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。
5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。
6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。
四、医疗废物监督管理
1、每月到医院临床支持中心检查一次，督促医疗废物分类、收集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。
2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。
五、手卫生及职业暴露防护
1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。
2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。
3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。
六、院感知识培训
1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。
2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员院感知识水平。
计划三：科室院感年度工作计划
结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1. 为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。
一门诊院内感染控制小组
组长
副组长：
医生院内感染控制成员：
护士院内感染控制成员：
2. 将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。
3. 制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。
二、医院感染监测方面
1、病历监测：控制感染率并减少漏报
2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。
3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测；对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。
4、抗生素使用调查
定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。
三、门诊严格实行分诊制度。
四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。
七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
八、对发生的院内感染及时完成上报。
九、采取多种形式的感染知识的培训 ：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
十、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。
计划四：科室院感年度工作计划
为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化，结合我院实际，制定20xx年医院感染管理工作计划如下：
一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、规范性文件，不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。
二、开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。
本年度院感科组织全院培训至少4次（每季度一次）。本年度全院重点培训消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置等；各科室结合实际制定本部门培训计划，提高全体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。
三、开展医院感染监测
1、开展医院感染的全院综合性监测。
临床科室的医护人员及时发现医院感染病例，临床科室医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报院感科。
院感科对上报的医院感染病例进行确认、核实，及时对监测资料进行汇总，反馈给相关科室，联合相关科室制定控制措施，减少医院感染发病率。
2、年内开展一次医院感染现患率调查。
四、加强对呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位医院感染的预防与控制。
各临床科室自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进行改进。
院感科定期到各临床科室进行督查、指导，对存在的问题及时反馈，提出整改建议。
五、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进。
配置便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障。 对医院全体员工进行手卫生培训，并考核。
院感科、科室定期对规范洗手进行督导、检查、总结、改进。
六、加强对医院的清洁、消毒、
计划一：院感管理年度工作计划
一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。
1、对全院各类人员的预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核，培训考核每季度至少一次。
2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。
3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履行情况进行督导。【科室院感管理工作计划】
二、加强医院感染的监测、监管
1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。
2、对医院感染发生状况进行调查分析，每半年分析一次，并向医院感染管理委员会报告，积极采取医院感染控制措施，医院感染发生生率<7%。
3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。
4、积极开展医院感染漏报率调查，每季度调查一次，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室，漏报率应<20%。
5、临床科室、医院感染管理科按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。
6、按《医院感染管理办法》的要求，做好环境卫生学、消毒灭菌效果等监测。
7、医院感染管理委员会对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核产品相关证件复印件进行保存。
8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物的管理等工作提供指导。
9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
10、医院感染管理委员会成员积极参与药事管理委员会对抗菌药物临床应用的管理工作。
三、加强重点部门供应室、产房、手术室的医院感染管理，按照国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。【科室院感管理工作计划】
四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防护，以防医院感染于未然。
1、加强医务人员的预防意识与相关法律、法规知识的培训力度。
2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范并强制管理。
3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。
4、在医院感染委员会的指导和大力支持下，重点抓好医院感染管理中各项措施的临床落实，以法管理医院感染的预防与控制工作，防医院感染于未然。
计划二：院感管理年度工作计划
为提高医院感染管理质量，进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》和《传染病防治法》等有关文件和规定，在主管院长的领导下，主要做好以下工作:
一、 医院感染监测：
1. 采取前瞻性监测方法，检查全院住院病人感染发病率，每月临床监测住院病人感染发生情况，督促医生及时报告感染病例，防止医院感染暴发或流行；
2. 每月采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率调查，减少医院感染漏报，逐步使医院感染病历报卡制度化；
3. 目标性检测，选择手术部位切口感染监测；
4. 消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，每月对重点部门空气、物表、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、无菌物品进行消毒效果监测。
二、 抗菌药物合理使用管理：对抗菌药物实行分级管理，每月调查抗菌药物使用率。
三、 督促检验科定期公布全院前五位感染细菌普及其耐药菌，为临床提供依据。
四、 传染病管理：
1. 建立、健全医院疫情管理和报告制度；
2. 做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报卡的收集、审核、上报等，定期检查，督促疫情管理和报告;
3. 每天随时签收疫情报告卡，并在签收的同时审卡填报内容；
4. 每月末，查阅全院本月门诊日志，出入院登记，出院病历，放射、检验阳性结果，发现漏报，及时补报；
5. 认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检查工作
五、 病区环境卫生学及医疗废物督促管理：定期督查医疗废物分类、收集、运送情况每月查阅医疗废物交接班本，暂存地消毒登记本，发现漏项及时填补。
六、 将手卫生与职业暴露防护问题纳入感染控制中重点。
七、 感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行分层次医院感染知识培训。主要培训内容：
1、 院感相关知识及个人防护知识；
2、 医院感染诊断标准、抗生素合理使用知识等；
3、 对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等
4、 对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴漏防护培训等。
计划三：院感管理年度工作计划
20xx年院感办将按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。
一、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生。
1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。
2、落实医院感染管理会议制度，每季度召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。
二、持续开展各项医院感染监测工作
1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、重症医学科等的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测。
2、持续开展目标性监测工作，包括重症医学科呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等监测及外科手术部位切口感染监测。
3、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资料，监测、统计医院感染发病率，每年开展一次医院感染现患率调查1次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。
4、持续开展多重耐药菌监测
通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行全院病原菌的耐药分析，为临床合理用药提供依据。
三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识
1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。
2、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训4次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试2次。20xx年计划每季度编印一期《医院感染简讯》，宣传医院感染管理，反馈监测信息。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。
四、强化医务人员手卫生
落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。
五、合理使用抗菌药物管理
积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。
六、医疗废物管理制度化、规范化。
院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。
院内感染工作计划（一）
一、医院感染监测：采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及
《医院感染工作计划》
文章《医院感染工作计划》正文开始》一、医院感染监测：
采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。
每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。
3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测
根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。
4、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作。
二、抗菌药物合理使用管理：
根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。
三、督促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。
四、医院感染管理知识培训：进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。
五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理：
定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。
六、传染病管理：
按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩散的发生。
七、医院改扩建工作：
供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区；污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行；墙面、屋顶要光滑平整，以利清洁消毒。
院内感染工作计划（二）在院部、支部领导下及上级主管部门的指导下开展工作，以预防控制传染病的爆发流行，控制院内感染为中心，以保障人民群众身体健康为目标。为了认真贯彻实施《传染病防治法》，进一步搞好医院院内感染管理工作，结合震后我院实际情况，特制定20**年工作计划。
一、加强政治思想工作及业务学习
组织全院职工，认真学习《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及《消毒管理办法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、等相关法律法规，提高认识，转变观念，扎扎实实把传染病管理和院内感染管理工作落到实处，拟定今年组织全院职工开展传染病知识培训和院内感染知识讲座各两次，理论知识考试两次，并对新进人员进行岗前培训。
二、进一步加强传染病管理工作
1、进一步完善疫情报告管理制度。做到谁接诊、谁报告、责任报告人在首次诊断或发现法定传染病人、疑似传染病人、病原携带者时，应立即认真填写“传染病报告卡”，并按规定时限和程序报告，对有漏报、迟报者，经检查发现一次扣发活工资10元，发现第二次扣发20元，依次类推。填写传染病报告不完善的，缺一项扣发活工资5元，二项扣10元，依次类推。对瞒报、不报告者，一经查到，扣罚当月活工资。
2、进一步完善实施传染病网络直报工作。网络直报人员在接到报告后，应及时审核传染病报告卡信息并录入直报系统，每日对本单位传染病监测信息进行汇总分析，建立健全传染病信息报告管理组织和制度，建立传染病诊断、报告和登记制度，每月底及时将传染病月报表XX县疾病控制中心并协助疾控中心开展传染病疫情调查。
3、加强传染病防控工作，做好常见传染并重点疫情预警监测，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。继续做好甲型h1n1流感防治工作，今年主要一抓医护人员知识培训，二抓应急处置培训，三抓医疗救治培训，四抓病例监测培训。
4、进一步加强发热、腹泻门诊管理，按要求认真填写各种登记本。坚持发热病人每日零报告制。
三、加强死亡病例报告和死亡证明书的管理，
按照《XX县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》要求，进一步做好死亡病例监测工作及网络直报工作。加强《居民死亡医学证明书》的管理，出现居民死亡后，由经治医师详细填写死亡证明书内容，填写完后由门诊办公室盖章，证明书第三、四联交由死者家属，第一、二联由门诊办公室通知预防保健科收取，保健科将第二联进行网上直报，第一联保存在死者病历中。凡是我院收治的病员死亡后，才能开具《居民死亡医学证明书》，院外死者原则上不得开具《居民死亡医学证明书》，特殊情况需经院长、分管院长同意后方能开具。如因医师私自开具《居民死亡医学证明书》，造成的一切不良后果概由当事人承担全部责任。
四、进一步加强院内感染管理
（一）加强院内感染核心科室管理。
1、加强供应室管理，保障消毒灭菌包质量。供应室要认真组织学习、掌握各项灭菌监测技术，定期进行效果监测，并作好各种监测登记，认真按照《供应室工作质量标准》执行，保证灭菌物品质量，拒绝不合格的灭菌物品进入临床科室，坚持下收下送制度，保障临床科室无菌物品的供给。
2、手术室必须严格执行无菌技术操作规程，手术器具必须做到一用一灭菌，手术器械尽量采用高压灭菌，须化学消毒剂浸泡器械首选2%戊二醛，必须达到灭菌要求。严格执行消毒隔离制度，严格限制手术室内人数，非手术人员不得进入手术室。
3、加强产科感染管理，预防产妇及新生儿感染，医护人员严格执行无菌技术操作及相关操作规程，严格执行消毒隔离制度，产房区域划分应相对明确，分娩结束做好消毒处理。
4、加强临床医技科室管理。
（1）胃镜室使用后的内窥镜及附件清洗消毒应严格按照《内窥镜清洗消毒操作规范》要求做好内窥镜清洗、消毒、登记工作。
（2）加强口腔科诊疗器械消毒管理：凡进入口腔内的所有器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”，对进入病人无菌组织的器械必须采用高压灭菌，对需浸泡的器械必须使用高效消毒剂浸泡。
（3）病理科要认真做好废弃组织无害化处置登记等工作。
（4）检验科使用压脉带坚持一人一根，用后必须浸泡消毒。(
（5）加强洗衣房医院感染管理工作，严格划分污染区与清洁区，对各类衣物应分类清洗，对感染性衣物要经消毒后单独洗涤，被血液、体液污染的衣物应视同感染病人的衣物等同处理。洗衣机要定期消毒。供应室要做好洗衣房指导、监督工作。
（二）积极开展综合性监测和目标监测。今年拟邀请疾控中心对我院开展生物监测两次。院感科对手术室、治疗室、供应室、产科等重点科室的消毒灭菌物品，消毒液进行不定期监测，每季度对各科室紫外线灯进行强度检测，消毒隔离工作进行考核一次，并对各科室的感染发生率，部位感染率，各种感染的易感因素，病原体及其赖药性情况，抗生素的使用情况，消毒灭菌效果和医护人员的不良习惯等，有针对性的进行宣传教育，培训和指导，给予有效控制。对院内感染管理中存在问题及安全 隐患加以系统分析，定期对监测资料进行分析，反馈给各科室，提出解决办法和防范措施。
（三）各临床科室认真填写院内感染卡片，按时上报，如有漏报、不报者将按传染病疫情报告制度进行处理。
（四）进一步加强医疗废物管理。各科室必须严格遵守《医疗废物管理制度》，做好垃圾分类。加强对清洁工的培训管理，作好对医疗废物处理的登记，交接记录工作，严防医疗废物向外流失。
五、进一步加强健康教育和计划免疫工作
1、今年将在门诊、住院部设立健康教育，传染病防治专栏，根据季节的变化和实际需要，及时更换宣传内容，拟定开展健康宣传活动4次，办传染病专栏4期。
2、加强对医院工作人员的健康管理，建立锐器伤登记报告制度和职工健康档案。
3、配合疾控中心开展计划免疫工作，保障在我院出生的新生儿卡介苗、乙肝疫苗接种率达100%，做好学校、社会群体大型预防接种。
六、搞好医院环境消杀工作
每月对周围环境进行一次消杀处理，特殊情况遇环境污染随时消毒。
院内感染工作计划（三）医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，是医院管理的重要内容之一。为了有效的加强医院感染管理，防范医院感染，配合三级中医院的评审，今年计划从以下几方面开展工作：
一、加强医院感染管理
根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《三级中医医院评审细则》中相关医院感染质量管理内容，并针对20XX年自治区卫生厅、银川市卫生局等检查考核中存在的问题进一步修订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。
二、开展医院感染监测
1、全面综合性监测 开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。
2、开展手术部位感染的目标性监测 逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。
3、抗菌药物临床应用调查
在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。
4、开展医院感染现患率调查
配合全国医院感染监控管理培训基地20XX年的全国医院感染现患率调查。8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。
5、开展细菌耐药性监测
加强同检验科及临床科室联系，及时发现多重耐药菌感染，及时指导、监督科室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及暴发发生。
三、感染病例汇总、上报院感基地
每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报表。
四、加强多重耐药菌医院感染的控制
针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。
五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理
1、根据《三级医院评审细则》的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。
2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测1次。
3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。
4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。
对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。
六、加强院感知识的培训
1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。
2、邀请外院专家来院及本院专职管理人员对全院医务人员进行三级医院评审院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。
3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。
七、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。
八、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导
九、加强医疗废物的管理
严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境。
十、规范供应室工作
根据《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》的规定，与护理部配合，进一步规范医院消毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。
十一、医院感染暴发
如有感染流行或暴发时立即上报，积极采取措施，防范及控制疾病蔓延。
计划一：科室健康教育年度计划
健康教育作为科室卫生服务项目之一，是科室卫生服务的一项重要内容，是帮助病友掌握卫生保健知识、树立健康观念，提高健康素养的一项重要手段，也是促进病友健康行为和生活方式养成、提高病友健康水平，进而推动社会和谐的重要举措。为了更好的贯彻落实卫生服务规范以及相关工作要求，进一步完善我科室健康教育与健康促进工作体系，普及病友健康知识，提高病友健康水平，制定了20xx年健康教育工作计划，内容如下：
一、主要工作任务
依照健康教育服务规范要求，做好健康教育与健康促进各项工作，完成上级相关单位组织安排的各项任务。围绕心肌梗塞、心力衰竭、冠心病、高血压、糖尿病等疾病，结合各种卫生日主题开展相关宣传活动，特别是积极开展“世界卫生日”、“世界无烟日”、“全国高血压日”、“世界糖尿病日”等各种卫生主题日宣传活动。开展健康安全和防范教育，提高病友应对能力。加强健康教育网络平台建设，促进健康教育网络宣传工作。进一步加强健康教育相关资料和档案的规范化管理。
二、主要工作措施
(一)健全健教组织，完善健教档案资料。
完善的健康教育工作体系是开展健康教育工作的重要保证和有效措施，我们将结合本科室实际情况，灵活地调整充实健康教育队伍，加强健康教育管理人员培训，组织相关人员积极参加省、市、县、医院等相关部门组织的各类培训，提高健康教育工作者自身健康教育能力和理论水平。将健康教育工作列入我科室重点工作计划，把健康教育各项工作落到实处。完善健教档案和资料，进一步规范健康教育档案管理。
(二)争取更大投入。
努力争取相关部门支持，增添影音播放设备，逐步实行健康教育多媒体化。印制健康教育宣传材料，扩大健康教育宣传面，保障健康教育工作开展顺利，成果显著。
(三) 计划开展的健康教育活动。
1、举办健康教育讲座
每月定期开展健康教育讲座，全年不少于12次。依据需求、季节及多发病等安排本科室常见疾病来进行健康宣教。选择临床经验相对丰富、表达能力较强的医生和护士作为主讲人。每次讲座前认真组织、安排、通知，在讲座后接受咨询、发放相关健康教育材料，尽可能将健康知识传递给更多的病友。
2、开展公众健康咨询活动
利用“世界卫生日”、 “世界无烟日”、“全国高血压日”、“ 世界糖尿病日”等各种健康主题日和科室重点健康问题，开展健康咨询活动，并根据主题发放宣传资料。
3、办好健康教育宣传栏
每两个月定期对健康教育宣传栏更换内容。将季节多发病、常见病慢、及病友感兴趣的健康常识列入其中，丰富多彩的宣传健康知识。
4、充分发挥取阅架的作用
科室内设健康教育取阅架，定期整理更新，将病友需要的健康教育材料、书籍等摆放其中，供病友免费取阅。
三、理顺健教工作流程，规范健康教育行为。
①入院宣教工作：责任护士发放健康教育处方，介绍住院环境及主管医师和护士基本情况。
②用药宣教工作：责任护士介绍药品的主要作用，副作用，注意事项等。
③疾病知识宣教工作：责任护士介绍疾病的发病诱因及注意事项。
④饮食指导工作：责任护士对病友住院期间及出院后饮食应注意事项进行指导。
⑤出院指导工作：责任护士对病友出院后的饮食及用药、日常生活中的注意事项进行指导。
⑥电话回访工作：出院病人一周内主管医师进行电话回访，了解病友出院后的病情变化并有针对性的指导病友进行用药等其它注意事项。
四、工作目标
科室20xx年开展的健康教育讲座、健康咨询活动、发放健康教育材料等工作的受教育人数知晓率达80%以上，覆盖率达到100%。让更多的病友学习到需要的健康知识，从根本上提高病友自身的健康知识水平和保健能力，促进病友养成良好健康行为和生活方式，不断提高病友健康素养。
计划二：科室健康教育年度计划
健康教育是医院重要工作之一，目的是通过健康教育来增强人民群众的健康意识，培养健康的生活方式，从而达到身体、心理与社会的和谐状态，根据上级相关文件精神的要求，结合我科实际情况，制定本年度健康教育工作计划如下：
一、目标：
通过开展各种形式的健康教育活动，进一步指导来科就诊病人及家属的健康教育工作，以达到营造健康的环境，培育健康理念，优化健康的设施、完善健康的服务，拥有健康的人群的目的。使辖区居民群众掌握有关的健康知识和卫生保健常识，增强大卫生意识、创建意识和自我保健意识，形成一定的健康行为规范，倡导良好的生活习惯和健康的生活方式。
二、计划安排：
1、完善健康教育网络：成立科室健康教育领导小组，明确各成员的职责，定期召开健康教育工作会议。
2、借助于患者和患者家属来科室办理免费服药本及报销住院补贴的机会，以及下乡送药及督导的机会，向患者及其家属进行疾病知识健康教育。
3、广泛开展宣传活动。利用各个卫生宣传日，组织相关科室，相关专业的医务人员进行健康咨询活动，利用设点咨询和健康义诊的形式，开展有针对性的、有目标人群的健康教育活动。
4、继续加强社区健康教育管理，定期对社区管理人员进行必要的培训、考核、检查、评定和提供有效的帮助。协助住地社区开展多种形式的健康教育活动及专题讲座保健知识讲座。每月检查一个项目区的健康教育工作，检查结果纳入各项目区的考核中。
5、健康资料整理与归档：做好本科室的健康教育资料的收发登记工作，积累并完善健康教育档案。定期组织对各部门、科室健康档案的检查、辅导工作。
计划三：科室健康教育年度计划
为继续做好我院健康教育工作，切实推进全省健康教育示范基地工作，提高人民群众的健康意识，根据市卫生局、市健康教育所有关文件的精神和要求，结合我院实际工作情况，为进一步促进医院健康教育工作的深入开展，特制定今年的医院健康教育工作计划：
一、加强领导，落实责任。
根据人事变动情况，及时调整健康教育的领导小组，切实落实好各项工作，将健康教育工作纳入医院目标责任考核，把健康教育任务逐一分解落实到责任科室、责任人，做到层层有人抓，环环有人管。保持健康教育工作的连续性。要树立大局意识，加强协调配合，形成宣传合力。各责任科室要充分认识开展健康教育工作的重大现实意义和深远历史意义，强化措施，全力以赴，以高度负责的精神履行好职责，确保各项健康教育任务落到实处。对宣传教育工作，实行不定期检查（或抽查）、通报制度，以加强健康教育工作的动态管理。
二、工作目标
通过健康教育与健康促进活动，提高医务人员的卫生知识水平、健康意识以及住院病人相关知识知晓率，推动医院卫生服务，创造有利于健康的生活条件，以达到提高医务人员与病人的健康水平和生活质量，充分发挥医院健康教育领导小组的作用，广泛动员全院医务人员参与。
三、具体工作内容及要求
（一）加强医院健康教育阵地建设。门诊和住院部设有固定的健康教育阵地（如宣传栏、黑板报等），每季更换一次，要求体现科室特色，内容通俗易懂，形式多样，图文并茂，每办一期保留影像材料和底稿。
（二）开展健康教育知识培训。对全院医务人员开展健康教育知识培训两次，以提高医务人员的卫生知识水平和健康传播能力，培训率达到90%以上，合格率达到80%以上。
（三）门诊健康教育：各科室门诊医务人员应有针对性开展候诊教育与随诊教育，发放有针对性的健康教育处方和其他传播材料；门诊电子大屏幕播出传染病、慢性疾病的预防以及健康66条核心信息（要求每天播出不得少于30分钟）。
（四）住院健康教育：①医生在进行医疗活动时利用健康咨询、健康处方等对病人及其亲属开展健康教育。对住院病人可采取疾病小知识口头和书面测试，分发资料、给病人上课等
多种形式开展健康教育；住院病人相关知识知晓率达≥85%。②利用宣传阵地进行宣传教育。③结合各科室特点，开展指导病人合理用药，指导病人及其家属相关健康技能。利用医院固定的健康教育阵地。开展经常性的健康教育活动。在抓落实上下功夫，在以点带面上下功夫，加强检查指导，扩大受益面，增强吸引力，提高有效性、针对性。
（五）开展社会健康教育活动，利用结核病防治宣传日、全国计划免疫传宣日、爱眼日、高血压日、爱牙日、糖尿病日等宣传日以及科技三下乡，社区讲座，预防接种，疾病普查等机会深入社会开展咨询和宣传。
（六）加强吸烟有害健康宣教活动。积极开展吸烟危害宣传，充分利用黑板报、宣传窗等多种形式，经常性地进行吸烟与被动吸烟的危害的宣传。积极参与创建无烟医院，医院有禁烟制度，各办公室、会议室、候诊大厅，病区内场所有禁烟标志，要求各科室负责病房控烟工作，无烟灰、烟蒂，使得医院医生吸烟率逐年下降，今年戒烟门诊仍由呼吸内科门诊医生兼职。
（七）做好检查指导和效果评价。每季度定期组织人员，对各科室的健康教育工作进行指导、检查，完善健康教育执行过程中的各种活动记录、资料。通过医务人员健康知识知晓率、健康行为形成率及住院病人相关知识知晓率的测试，对医院健康教育工作进行评价与总结。
（八）做好评估、注重质量。要针对医院存在的主要健康问题及其影响因素，制定切实可行的工作计划，认真组织实施，做好教育评价。重点解决影响医院评价的主要问题，提高医务人员健康知识知晓率和健康行为形成率，住院病人相关知识知晓率。
计划四：科室健康教育年度计划
为了全民族的思想素质。科学义化素质和健康素质明里提高，广泛开展全民健康教育，我院特制定健康教育工作计划如下：
1. 建立调整医院健康教育领导小组，各科室健康教育工作小组在医院健康教育领导小组的领导下工作，把健康教育工作纳入医院工作的议事日程。建立完善医院办工室、医保科、护理部、门诊及各临床科室健康教育工作网络，明确职责。
2. 进一步完善医院健康教育工作制度。明确职责，结合医院实际，制定本年度医院健康教育培训计划.保证计划落实，任务到位；严格考核办法。
3. 为了搞好健康教育工作，首先必须加大宣传力度，利用医院门诊大厅放像设备，播放健康教育宣传资料片。宣传资料尽量融合針对性.科学性.实用性.通俗性.趣味性为一体。内容包括：卫生防病、妇幼保健.饮食卫生.常见病，多发病。季节性传染病为主。充分利用健康教育宣传阵地，大力普及健康卫生知识和常识，破除迷信，教育广大群众自觉养成良好的健康卫生习惯，提高全民健康素质。
4. 组织全院职工努力学习掌握健康教育知识和技巧。做到诊病，健康教育有机结合，整体护理与健康教育有机结合。积极向病员及陪护宣传健康教育的重大意义和卫生防病知识，做到入院宣传，床旁宣传，出院宣传和发放宣传资料和处方。
5. 大力协助医院社区卫生服务站和医院所辖的居委会，搞好社区健康教育工作。尽量向各居委会提供健康教育宣传资料，协助办好社区健康教育宣传专栏.并定期下各居委会对群众进行健康教育，卫生防病咨询和宣传，为社区健康教育骨干上培训课。
6. 积极完成上级各部门下达的各项健康教育任务，充分利用医院宣传设备，宣传健康教育，卫生防病知识.办好医院健康教育宣传专栏。协助指导各科健康教育工作的进行，努力为各科提供健康教育宣传资料和处方。积极参与上级各部门组织的上街宣传和咨询活动。
7. 开展公众健康咨询活幼.利用世界防治结核病日、世界卫生日、全国碘缺乏病日、世界无烟日、全国高血压日、世界精神卫生日，世界糖尿病日，世界艾滋病日等各种健康主题日和辖区重点健康问题，开展健康咨询活动，并根据主题发放宣传资料。
8. 办好健康教育宣传栏。按季度定期对院内各疗区的健康教育言传栏更换内容。将季节多发病.常见病及患者感兴趣的健康常识列入其中，丰富多彩的宣传健康知识。