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【篇一】
企业名称：(此处要加盖公章) 企业地址： 企业性质：
国民经济行业： 事故发生日期： 事故发生地点： 事故发生类别：(填写说明：个人确认，写清关键词即可，如：石板从高处坠落砸伤人) 事故损失工作日： 事故直接经济损失：(填写说明：公司的损失)(除正在接受医疗费及以后医疗费)
一、事故发生经过
应写清事故发生的时间、地点，伤者的姓名、岗位职务及当时所从事的工作，受伤害的原因(是被领导派去工作还是正常的例行公事)，事故的证明人，事故发生后伤者的情况(伤害部位和程度)，伤者的第一就医时间，首诊医院名称，到哪个科诊治以及诊断结果。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 二、事故原因分析
三、预防事故重复发生的措施
年 月 日
【篇二】
(一) 企业详细名称：3xx有限公司
(二) 业别： ，分组隶属关系(中央、省、市、县乡镇)
直接主管部门：发生事故日期和地点：2014年2月26日00时许，救护大队南，南北道路，混合路面。
(三) 事故发生单位：xx公司xx车间。
(四) 事故类别： 。
(五) 事故性质：
(六) 伤亡情况：轻伤1人。
(七) 事故经过和基本情况
2014年X月X日00时许，XXX酒后驾驶鲁HXXXXXX号微型轿车由北向南行驶至邹城市南屯煤矿救护大队南，与由南向北行驶的刘艳骑的电动自行车相撞，致XX受伤，两车不同程度损坏，造成交通事故。
临床诊断：全身多处外伤，右腿骨远端粉碎性骨折，右手腕关节脱位，右胫骨平台撕脱骨折，头部外伤，头面部皮肤轻软组织裂伤并感染，双膝关节外伤，右正中神经损伤，双膝关节胫骨平台骨折，双膝关节韧带损伤，双膝关节半月板损伤。
(九)事故责任分析及处理意见
经交警部门认定，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条河《交通事故处理程序规定》第四十六条的规定：
1、当事人XXX，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条：“机动车、非机动车实行右侧通行。、”《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条：“饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，或者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。”的规定，负事故的全部责任。
2、当事人XXX，无事故责任。
经公司领导班子研究，同意上报工伤。
(十)防范措施
1、利用班前班后会加强员工安全教育，特别强调职工交通安全教育。
2、员工在上下班途中尽量搭伴而行，保证途中安全。
3、员工在上下班途中应严格遵守交通安全规则，合法驾车，注意自身安全，预防交通事故的发生。
xx有限公司
二〇一四年四月十八日
【篇三】
建设行业安全事故调查报告格式
时间,地点,发生什么事故,造成 人员伤亡情况,经济损失,事故发 生后哪些部门,人员赶赴现场,施救 情况,组成调查组情况,通过 什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下:
一,基本情况
(一)工程概况
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位全称及基本情况,投资基本情况
2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况
3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况
4.监理公司(全称)及基本情况,监理工 程(项目)基本情况
5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监管基本情况
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二,事故经过及施救情况
(一)事故经过
(二)施救情况
(三)人员伤亡情况
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
家庭住址
工种
伤害程度
三,事故原因及性质
(一)直接原因
1.
2.
3.
……
……
(二)间接原因
1.
2.
3.
……
(三)事故性质
四对有关责任人的处理意见
(一)主要责任单位全称
违法事实及主要责任认定的表述
1.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见.
2.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见. ……
……
(二)次要责任单位全称
违法事实及次要责任表述
1.责任人姓名,违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名,违法事故表述,处罚或处理意见. ……
……
六,防范措 施建议:
1.
2.
3.
……
七,调查组 成员签名
×××事故调查组成员名单
姓 名
工作单位
职 务
调查组
职 务
调 查 组
成 员 签 字
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