【www.guakaob.com--报告】
关于“06.04”绵阳分公司办公室
发生火灾的情况报告
尊敬的总公司领导：
绵阳分公司办公室于2013年6月4日凌晨2时40分，因我分公司人员违规用电操作，造成局部火灾，现就对火灾发生以及处理情况报告如下：
一、事故经过
2013年6月4日凌晨2时40分左右，我分公司一名员工在使用完办公室设备之后，因夜间没断电导致电线起火，造成了分公司局部火灾。事故发生后，分公司领导马上拔打火警，市消防队出动了8辆消防车，至清晨6点，火灾才被扑灭。
二、事故后果
由于火灾发生在夜间，并未造成人员伤亡，但我分公司办公设备被全部烧毁，直接经济损失100万元。
三、善后工作
（一）、分公司经理、副经理多次到现场调查，并对事故进行了认真处理；
（二）、将需要重新购置的办公设备以及办公用品进行了详细的登记；
（三）、对火灾事故的现场进行了及时的清理；
（四）、对造成本次火灾事故的人员进行开除处分并赔偿相应的经济损失；
（五）、深刻吸取教训。举一反三，进行全方位、全覆盖安群教育和安全检查，采取有效措施，消除火灾等安全隐患；
以上是绵阳分公司“06.04”火灾情况报告。
绵阳分公司
二○一三年六月五日
关于“10.12”火灾事故处理的
情 况 报 告
理工学院保卫处：
食府一食堂于2008年10月12日上午，因食堂员工疏忽，造成局部火灾，现就对火灾情况的处理情况向贵处报告如下：
一、事故经过
2008年10月12日上午9时25分左右，我食堂员工LLS在小炒部煎油的时候，因人离开操作间而未关火致使油温过高，最终导致着火。正在中锅房工作的我食堂员工YZH在第一时间发现了火情，立即呼叫其他员工进行扑救，并迅速切断了电源和天然气开关，在全体员工的共同努力下，火灾在短短的几分钟就全部扑灭，没有造成更大的损失。
二、善后工作
1、火灾发生后，食堂立即启动《火灾事故处理应急预案》，迅速将火灾情况向食堂总经理JSW作了汇报，J总也在第一时间迅速赶到现场，指挥救火和处理善后工作，通过查看火灾损失情况，J总当即决定：要顾全大局，不要因火灾影响学生的正常就餐。在J总的指示下，我食堂员工全力以赴，在较短的时间内就恢复了生产，中午就餐时，除小炒部没有营业之外，其他各部门、各窗口全部正常营业。
2、处理好火灾现场后，J总召集全体管理人员，召开了专题紧急会议，就灾后各项工作进行了紧急部署，并于当晚主持召开了全体员工大会，对安全防火意识再次进行了强调，落实了灾后工作的具体措施，责令食堂经理LL全面负责措施的落实情况，要求3天后全面恢复小炒部营业。
3、迅速补充灭火器等防火设备。火灾后的第二天，食堂就购置补充了因火灾损失的灭火器多具，并配置到各个火灾易发点。
4、在员工中宣传并重温《火灾事故处理应急预案》，让员工时刻牢记安全防火意识，明白当火灾发生后正确的处置方法。
三、处理措施
1、经过全体员工辛勤努力，小炒部于10月15日重新恢复营业，在最大程度上减少了对学生就餐的影响。
2、对责任人LLS进行严重警告，并处以100元罚款。
3、对在处置此次火灾事故中表现突出的YZH等其他员工进行表彰奖励。
4、在全食堂范围内彻底排查各安全隐患，并汇总进行处理。
5、加强“食堂安全事故领导小组”工作，对本食堂各点的安全生产工作进行监管。
6、牢记火灾教训，以“10.12”作为本食堂的“安全警示日”，时刻不忘安全生产。
四、经验教训
1、本次火灾事故处理得当，没有造成更大的灾难和火灾蔓延，这与我们常抓安全生产是分不开的。
2、个别员工安全生产意识淡薄，不懂安全生产的真正含义，把安全生产当成一句耳边话，这就要求我们在今后的工作中要时刻不忘安全生产教育，把安全生产警钟长鸣于每个员工的心中。
3、还有个别员工在救火过程中，灭火的方法不对，这就要求我们在适当的时间多组织消防知识培训，介绍和讲解消防器材的正确使用方法。
食府一食堂
二00八年十月二十日
第1篇：火灾事故报告
一、关于事故的原因及责任
根据消防、公安等部门的勘察认定，本次事故是周惠、谢玉梅（鸿利泡沫坐垫厂员工），用发热的脉烙丝切割海绵泡沫，由于将电压由25伏调至125伏，致使脉烙丝温度过高起火燃烧导致火灾。因此，事故是周惠、谢玉梅违章作业、违规操作造成的。事故责任单位为鸿利泡沫坐垫厂，事故责任人为该厂负责人向永红。周惠、谢玉梅负有直接责任。
二、关于经济赔付责任
按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定：生产经营单位发生安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的，应当依法承担赔偿责任。根据事故发生的原因和责任，死者经济赔付方为鸿利泡沫坐垫厂。该厂负责人向永红承担事故的法律责任和赔偿责任。
三、关于给予死者家属的政府救助
据街道了解，鸿利泡沫坐垫厂规模不大，资产不多（1、2万元），效益不好，可能经济赔付能力有限，向永红家也有一死一伤。街道向上级政府请示，本着救济救急的人道主义精神，给予三位死者家属适当的灾难救助金，用于死者家属的善后事情料理。
四、关于死者家属的经济赔付
死者家属有向事故责任单位和责任人要求经济赔付的权利。街道等相关zhèng fǔ 部门可以协助死者家属向事故责任单位及责任人追讨赔付。追讨赔付不成，死者家属对事故责任单位、责任人可以向法院提起诉讼。
会后，街道事故善后处理工作组各小组成员立即返回死伤者家属住宿旅馆开展工作。街道将认真掌握死伤者家属情绪，及时上报事故善后处理信息，尽最大努力安抚死伤者家属，维护辖区安全稳定。目前，死伤者家属情绪稳定。
台山“8·25”火灾事故具体处理结果
根据责任认定，对相关责任人进行责任追究：
1、何健旺：台山市公安局环南派出所所长，对事故发生负有监管不力的责任。给予警告的行政处分。
2、陈惠湖：台山市公安局环南派出所副所长，对事故发生负有监管不力的责任。给予撤销副所长职务的行政处分。
3、陈池效：台山市公安局环南派出所专职消防民警，检查工作不到位，对事故发生负有直接监管责任。给予记大过的行政处分，并调离工作岗位。
4、陈瑞衡：台山市台城东云社区居委会主任、消防安全工作第一责任人，对事故发生负有领导责任。给予党内严重警告处分。
5、伍海涛：台山市台城东云社区居委会治保主任、消防安全工作直接责任人，对事故发生负有直接监管责任。给予撤销党内职务处分，并调整其工作岗位。
6、张瑞明（台山市公安局副jú长，分管消防工作）、彭俊松（台山市消防大队大队长）、方豪尔（台城街道办事处原主任）、谭德和（台城街道办事处原副主任，分管消防工作）、黄永光（台城街道办主任）、吴坚宏（台城街道办党委，分管消防工作）等对事故发生均负有领导责任，台山市政府对上述人员给予全市通报批评。
7、鉴于王兵团已死亡，免予追究其责任。
8、依法对刘文光、黄佩仪夫妇给予行政处罚。
9、责令台山市台城东云社区居委会、台山市公安局环南派出所、台山市台城街道办事处、台山市公安消防大队、台山市公安局、台山市政府分别作出深刻检讨。
10、台山市公安局、台山市公安消防大队、台山市台城街道办事处按规定对负有监管责任的相关人员进行处理。
第2篇：火灾事故调查报告一、前言
上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水qiāng救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水qiāng开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤
者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
第3篇：楼顶火灾事故调查报告一、发生经过
1、日期：200-年6月日
2、时间：上午6时30分
3、地点：深圳xx18楼楼顶
4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置（
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
第1篇：总结火灾事故教训
昨天，刚从北京开会回来的省委副书记、市委书记刘玉浦一下火车，便第一时间赶往南山区，查看“２·２７”火灾事故现场、看望住院伤员。在下午举行的全市安全生产专项工作会议上，他要求全市上下总结教训、举一反三，采取措施、切实整改，围绕火灾中暴露出来的问题，结合当前解放思想学习讨论活动，进行领导班子和领导干部的思想作风、工作作风、工作责任心、工作干劲整顿。
在火灾事故现场，刘玉浦仔细查看，详细了解有关情况，并代表市委、市政府向参加调查的消防专家表示感谢。他希望调查组能尽快查明火灾原因，为下一步深圳安全生产工作提供警示，使深圳能进一步做好防范工作，预防类似事故再次发生。在蛇口人民医院，刘玉浦分别来到３位伤员的病床前，详细了解受伤情况，亲切地安慰大家，要好好休息，早日康复出院。
下午，刘玉浦在南山区主持召开全市安全生产专项工作会议。在听取有关部门的汇报后，刘玉浦说，这次火灾事故以及最近发生的几起安全生产事故，深层次的原因是干部的作风问题。
第2篇：总结事故教训全面排查整顿8月3日凌晨，南湾街道一废品回收站发生一起重大火灾事故。事故发生后，市及龙岗区领导高度重视，市长许勤，市委常委、常务副市长吕锐锋迅即作出批示，要求迅速调查事故原因，做好善后工作，举一反三，严防类似事故再次发生。市委常委、龙岗区委书记蒋尊玉，区长姜建军等第一时间赶赴现场指挥救援工作。市公安局副局长胡晓明、市消防监督管理局局长谢卓浩等有关部门负责人迅速赶到现场指挥扑救、组织善后工作。龙岗区随后召开现场会，部署安全生产工作，接下来，全区将全面清理整顿废品收购站和铁皮房，总结事故教训，从根源上消除安全隐患。
8月3日凌晨3点40分左右，南湾街道宝冠路与红棉路交界处的废品回收站发生火灾，过火面积约300平方米。事故造成2人当场死亡，另2人送医院过程中经抢救无效死亡。目前，公安部门已控制该废品收购站相关人员，火灾原因正在调查之中。
“龙岗既要发展，更要安全。没有安全，发展就没有基础，发展成果就会毁于一旦。”在南湾街道召开的事故现场会上，蒋尊玉强调，接下来要总结事故教训，从根源上消除火灾事故隐患。各级各部门要高度重视、深刻警醒，切实将火灾隐患整治摆上重要议事日程，对废品收购站、铁皮房进行全面清理，无牌无证一律取缔，要全面排查、及时整改，不留盲点、不留死角；要举一反三、立即整改，涉及安全生产和管理的相关部门，要组织力量全面开展安全隐患的大排查、大整治，不仅仅对消防安全隐患，凡是与安全有关的各个领域各个行业都要全面排查，处罚一批、关闭一批、整改一批，一次通知，必须立即整改。
蒋尊玉还强调，要进一步明确责任、狠抓落实，全面落实安全生产“一岗双责”制度，强化对领导干部的责任追究，强化属地管理辖区负责制，每处安全隐患要有人抓、有人管、有人负责；要加快转型、安全发展，坚定不移推进产业转型升级，淘汰低端产业，清理安全不达标的企业，实现安全生产形势从根本上得到好转。
“抓安全生产要离开办公室，不能在家里开会下发文件，要去一线，知道辖区的‘软肋’在哪儿。”姜建军在会上指出，各级各部门要警钟长鸣，时刻绷紧安全生产这根弦，深刻分析、认真反思火灾事故暴露出的问题，举一反三，切实吸取事故教训。要深入生产一线查找问题，有针对性地开展防范工作。他还强调，要真正负起责任，严查重点行业、突出问题、重大隐患，着重搞清楚“监管、执法、责任、落实”是否到位。在排查过程中要特别强调落实责任制，“谁排查、谁签字、谁负责”。要牢固树立安全发展理念，毫不松懈地抓好安全生产工作。
龙岗区委常委、常务副区长熊国伟对事故善后处理工作作出部署。龙岗区领导熊小平、郭子平、彭建安、王延奎、华振强、曾子伦等参加现场会。
南湾街道主要负责人在现场会上作出深刻检讨。龙岗区各街道迅速开展行动，全面排查辖区安全隐患
第3篇：学习上海“11.15”特大火灾事故小结为响应市府关于开展加强城市安全大讨论活动的部署，根据区建交委党委的要求，闵行区安质监站党政班子与7月26日下午组织全体职工，学习了国务院调查组关于上海“11·15”特别重大火灾事故的调查情况和处理意见的通报，并针对国务院调查组提出的6条整改措施建议和落实沪府发（2015）1号文件，进行了热烈的讨论，现就讨论意见总结如下。
一、国务院调查组提出的6条整改措施建议的讨论
国务院要求各地区、各部门要深刻吸取此次事故教训，深入开展工程建设领域突出问题专项治理，严格落实消防安全责任制，抓紧研究完善建筑节能保温材料防火等技术标准及施工安全措施，加强安全管理和监管，督促企业严格落实安全措施、及时消除安全隐患，切实防止重特大火灾等事故的发生。俞正声书记在通报会上说，事故的原因从表面上看，是安全管理制度上的缺失和施工作业现场的管理混乱，但从深层次看，反映的是我们宗旨意识上的欠缺，工作上的诸多不到位、不落实。主要表现为：重视不够、作风不实，市场失范、监管缺位，制度缺失、约束不力。联系到我们的安全质量监督工作上，就是要求我们从工程报监开始就要了解工程的基本情况，一是工程的本体情况；二是工程的周围环境情况，做到事宜具细，只有这样，才能抓住监督的重点部位，及时督促参见各方建立安全质量责任制，落实各项安全质量措施，并应在监督检查中，主动发现问题和隐患，并采取必要的行政措施，做到到位有作为，杜绝和减少事故的发生。
二、从“11.15”特别重大火灾事故中应汲取哪些教训的讨论
韩正市长在通报会上说，深刻吸取“11·15”特别重大火灾事故血的教训。必须直面问题，深刻剖析事故中暴露出的上海建筑市场的混乱现象，痛下决心、严格改进。作为我们监管部门应该从事故的根源抓起，就是要求我们在日常监管过程中，重点督查参建各方的安全质量行为，人是在任何过程中起主导作用的因素，所以首先要查参见人员是否具备规定的资格，是否在规定的岗位上工作；企业是否具备规定的资质范围承包，是否存在违法分包和转包，一经发现不符合应采取必要的行政措施，逐步净化上海建筑市场
三、结合沪府发（2015）1号讨论如何解决工程建设中存在的安全生产责任制不落实、施工管理混乱和监管缺失等问题的讨论
针对“11.15”特别重大火灾事故所暴露出的问题，市府下发了沪府发（2015）1号文件，文件中进一步明确提出要深入落实责任主体和中介机构安全质量责任制。讨论中认为，落实工程建设安全生产责任制势在必行，十分必要。如果一个工程参建的各方面责任到位，可以有效遏制伤亡事故的发生和加强工程建设中的安全管理工作。工程建设领域是高危行业，不论是建筑施工或工程建设，在施工的过程中都不同程度地存在着许多安全隐患，这种事故的案例在我市也有许多教训。
1、强化建设单位的安全生产责任
建设单位是工程建设项目安全生产的责任主体，必须建立健全安全生产责任制，严格执行施工许可、监理等制度，切实落实建设项目的建设、勘察、设计、施工、监理等方面的主体安全生产责任。建设单位必须要制定安全生产监督方案，督促参建单位（包括施工、勘察、设计和监理等单位）建立安全生产组织保障、制度保障、资金保障、技术保障、设施和设备保障。同时，要具体明确监管工作的内容和责任人员，尤其是对建设过程中涉及的危险源、重点部位、重点环节以及危险性较大的专项工程、安全教育培训、监督检查计划等事项，应在监督方案中予以明确。要按照安全生产属地管理原则和《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，切实履行安全生产告知义务，定期向建设行政主管部门或专业建设行政主管部门告知对参建单位安全生产的监督检查情况，并督促参建单位主动接受有关部门的安全生产监督管理。
2、强化参建单位的安全生产责任
参建单位应当接受工程建设项目建设单位的安全生产监督管理，贯彻执行工程建设项目安全生产工作的各项政策和措施，切实落实安全生产责任制。参建单位主要负责人是本单位安全生产的第一责任人，必须加强对本单位安全生产工作的领导，及时消除各类事故隐患，落实安全生产各项措施。
3、强化安全监督检查
工程建设领域安全生产责任制的监督检查要突出工作重点，一是要根据不同工程建设项目的特点，特别是针对事故多发的重点单位、重点部位、重点环节等进行监督检查；二是要把脚手架、模板支撑、基坑开挖、消防安全等危险性较大的工程和施工设备、设施以及建筑起重机械等特种设备作为督查的重点；三是要针对气候变化和季节性安全生产工作特点，对各类自然灾害可能造成工程建设项目施工安全隐患的，进行专项督查；四是要突出对事故隐患的治理和整改落实，对重大事故隐患要实行挂牌督办，跟踪治理。
4、强化“三同时”工作
实施建设项目安全设施“三同时”，是从源头上防范和控制安全生产隐患和事故发生的一项重要措施。建设单位要认真履行建设项目安全设施责任主体，建设项目安全设施的设计、施工、竣工验收等。工程建设项目在可行性研究阶段，建设单位应当对安全生产条件进行论证；在初步设计阶段，应当组织或者委托有相应资质的设计单位对建设项目进行安全设施设计，并编制安全设施设计专篇，没有安全设施设计的，不得开工建设；在施工阶段，安全设施应当由符合资质要求的施工单位施工，施工单位及有关人员应当按照安全设施设计和相关施工技术规范的要求组织施工，并对安全设施的工程质量负责；施工结束后，建设单位应按规定组织竣工验收。
5、强化行政执法
加大执法力度，实施依法治安，严厉查处安全生产违法违规以及不履行安全生产职责的行为。对存在严重违反安全生产有关法律法规、安全生产管理制度不健全、安全生产保障措施不落实、降低安全生产条件、安全作业环境和条件不到位等现象和行为的工程建设项目，要加大处罚力度，及时采取有效措施，跟踪督促整改到位。重点检查执法内容：一是建设工程违法分包、转包和资质挂靠的行为；二是不具备安全生产条件、不履行法定责任和施工管理程序、逃避或拒绝安全监管执法等行为；三是不按规定进行安全生产教育培训或无证上岗等行为；四是施工总包单位对专业承包、劳务分包等分包单位的安全生产管理存在以包代管或包而不管等行为；五是施工现场“三违”现象以及重大隐患隐瞒不报或不按规定予以整改的行为；六是发生事故隐瞒不报、迟报、漏报的行为。
通过讨论，进一步明确了监督工作目标，就是要认真落实22条文件精神，以法律法规、国家建设工程规范和规范性文件为依据，履行好监督职责，为加强城市安全工作尽一份力量。
第4篇：总结火灾事故教训全面整顿干部作风昨天，刚从北京开会回来的省委副书记、市委书记刘玉浦一下火车，便第一时间赶往南山区，查看“２·２７”火灾事故现场、看望住院伤员。在下午举行的全市安全生产专项工作会议上，他要求全市上下总结教训、举一反三，采取措施、切实整改，围绕火灾中暴露出来的问题，结合当前解放思想学习讨论活动，进行领导班子和领导干部的思想作风、工作作风、工作责任心、工作干劲整顿。
在火灾事故现场，刘玉浦仔细查看，详细了解有关情况，并代表市委、市政府向参加调查的消防专家表示感谢。他希望调查组能尽快查明火灾原因，为下一步深圳安全生产工作提供警示，使深圳能进一步做好防范工作，预防类似事故再次发生。在蛇口人民医院，刘玉浦分别来到３位伤员的病床前，详细了解受伤情况，亲切地安慰大家，要好好休息，早日康复出院。
下午，刘玉浦在南山区主持召开全市安全生产专项工作会议。在听取有关部门的汇报后，刘玉浦说，这次火灾事故以及最近发生的几起安全生产事故，深层次的原因是干部的作风问题。
我们应该扪心自问，现在我们有个别干部确实缺乏责任心、工作疲沓、吃吃喝喝、贪图享乐，心思没有放在工作上，应酬多学习少，说得多做得少、虚的多实的少，领导在时一个样，领导不在另一个样，领导重视的工作一个样，领导没有说的又另一个样，自以为有本事，高高在上、骄傲自满，缺少特区老一辈拓荒牛那种高度的责任感和吃苦耐劳的精神。这样的精神状态、这样的思想作风，我们怎么能建设国际化城市？怎么能追赶国际一流城市？不说别的，这样我们甚至连‘深圳特区’这几个字都对不起！”
刘玉浦进一步指出，解放思想不是讲出来的，是干出来的；改革开放不是讲出来的，也是干出来的，说得再好也不如实实在在地干好。我们到深圳来，就应该是为干事创业而来，是为深圳的发展做贡献而来，只有把我们的工作做好，才能真正争当排头兵，才能真正追赶世界一流，后代也才会记得我们。针对近期安全事故暴露出来的问题，我们要在下一阶段解放思想学习讨论活动中，重点开展领导班子、领导干部思想作风、工作作风、工作责任心、工作干劲整顿。要真正通过整顿，使每个干部、特别是领导干部都能做到打起十二分精神、投入百分之百的精力抓好工作。
刘玉浦强调，各级、各部门要举一反三，深入总结、吸取“２·２７”火灾教训。要动真格，建立起市区两级安全生产和社会治安社会稳定的责任制、问责制、奖惩制，各级、各部门领导负什么责任，都要予以明确，有成绩就奖励、出了问题就要惩处，毫不姑息、决不手软，该谁负责就由谁负责，该撤职的就要撤职、该处分的就要处分，该引咎辞职的就要引咎辞职，该法办就要法办。要建立健全市区两级领导值班制度，加快信息反馈速度和应急反应能力。
针对下一阶段的安全生产工作，刘玉浦强调：一是要迅速排查、铁腕整治，立即在全市开展地毯式安全隐患大排查、大整治，不留一处死角。二是要落实责任、转变作风。由市委办公厅牵头，尽快出台责任制、问责制、奖惩制办法，形成保障安全生产、社会治安社会稳定的长效机制。三是要严格执法、决不手软。要严肃追究相关责任人的法律责任，对那些唯利是图、钱迷心窍、不负责任，以忽视员工生命安全、漠视社会公共安全为代价谋取利益的企业，要依法予以严肃查处，该罚的罚、该判的判，该清除出深圳的要坚决清除。四是要加强教育、增强防范，不断提高市民的安全防范意识、自救意识。
刘玉浦最后要求进一步做好火灾事故善后处理工作，尽全力做好死伤者家属的安抚工作；要继续加强对事故现场管理，防止发生次级事故。“这次事故给各级领导干部敲响了警钟，希望今后深圳不要再出现这样大的安全事故，只要大家共同努力，相信我们一定可以做得到的！”刘玉浦再一次告诫大家。
市领导许宗衡、白天、谭国箱、王穗明、戴北方、李锋、王京生、吕锐锋、李铭等参加有关活动。（罗雪燕）
事故调查报告（一）
20**年8月9日14时37分许，西藏自治区拉萨市尼木县境内318国道发生一起特别重大道路交通事故，造成44人死亡、11人受伤，直接经济损失3900余万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，查明事故原因，认真做好善后处置工作，切实吸取教训，加强旅游客车安全管理，落实好交通运输各项措施，严防重特大事故发生。
20**年8月10日，报请国务院批准，成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、旅游局和西藏自治区人民政府相关负责同志组成的国务院西藏拉萨“89”特别重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了车辆技术、公路工程、公安交管、交通事故处理等领域专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故发生经过及应急处置情况
20**年8月9日14时37分许，驾驶人董超驾驶车牌号为藏AL1869的大客车，沿318国道由日喀则驶往拉萨。当车辆行驶至拉萨市尼木县境内318国道4740公里237米处左转弯下坡路段时，遇对向驶来的白聪聪驾驶的车牌号为藏AX9272的越野车违法越过道路中心线，两车左前部发生正面相撞，藏AL1869大客车随后向右前方与路侧波型梁护栏刮擦并撞断护栏后，仰翻坠落至11米深的山崖，客车顶部坠地受挤压后严重变形，导致车内42人死亡、8人受伤。藏AX9272越野车在撞击后逆时针旋转180度并回到原车道，又与随后同向驶来的车牌号为渝FC2027的长城牌轻型普通货车刮撞后，停在道路左侧边沟处，导致藏AX9272越野车内2人死亡、2人受伤，渝FC2027轻型普通货车内1人受伤。该事故共造成44人死亡、11人受伤、两辆汽车严重损坏，直接经济损失3900余万元。
接到事故报告后，拉萨市曲水县和尼木县立即启动应急预案，公安、卫生等部门先后赶到现场，迅速开展现场救援、交通指挥疏导等工作。西藏自治区、拉萨市党委、政府迅速启动二级应急响应，有关领导亲临一线组织开展事故救援和前期勘察工作。国家安全监管总局、交通运输部、公安部负责同志率工作组赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。20时50分，事故现场救援基本结束，交通秩序恢复正常。
二、事故相关情况
（一）事故车辆情况。
1、藏AX9272越野车。该车为GTM6481ADS型丰田牌小型普通客车，于20**年6月3日在西藏自治区拉萨市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，登记的所有人为杨延杰（拉萨志远汽车租赁有限公司法定代表人），车辆使用性质为非营运，检验有效期至20**年6月30日。经检验鉴定，越野车事故前转向系统和制动系统技术状况正常。
20**年7月29日，内蒙古自治区赤峰市人白聪聪与其多位朋友到西藏自治区游玩。白聪聪的朋友在拉萨志远汽车租赁有限公司（以下简称志远公司）承租了藏AX9272越野车，双方签订了租赁合同，车辆租期至20**年8月15日。
8月9日13时37分，白聪聪驾驶藏AX9272越野车载其3位朋友一起离开拉萨前往日喀则，14时37分许到达事发路段。
2、藏AL1869大客车。该车为ZK6122H9型宇通牌大型普通客车，于20**年5月16日在西藏自治区拉萨市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，注册登记所有人为西藏圣地旅游汽车有限公司（以下简称圣地公司），车辆使用性质为旅游客运，检验有效期至20**年5月。该车于20**年5月17日取得客车营运证，经营范围为旅游客运，客运经营权期限为8年。该车核载55人，事故发生时实载50人。经检验鉴定，大客车在碰撞前转向系统技术状况正常，事故前右后轮制动不符合规定。
经查，20**年7月，圣地公司将该车交由方子清和周顺富承包经营。20**年4月30日，方子清以签订书面合同方式聘用驾驶人董超驾驶该车，聘用期至20**年4月22日。
20**年8月8日，董超驾驶该车载旅游团抵达日喀则，当晚23时许休息。8月9日8时37分董超驾车驶离日喀则返回拉萨市，途中休息吃饭，14时20分通过尼木县公安交通检查站，14时37分许到达事发路段。
（二）事故车辆驾驶人情况。
1、白聪聪，藏AX9272越野车驾驶人，女，26岁，内蒙古赤峰市人。持准驾车型为C1的机动车驾驶证，发证机关为内蒙古自治区呼和浩特市公安局交警支队，审验有效期至20**年6月11日。白聪聪已在事故中死亡。
2、董超，藏AL1869大客车驾驶人，男，46岁，四川省遂宁市人。持准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，发证机关为四川省遂宁市公安局交警支队，审验有效期至20**年3月28日。20**年12月3日，取得经营性道路旅客运输驾驶员资格，有效期至20**年5月11日。董超在事故中受伤。
经调查，没有发现白聪聪、董超酒后驾驶迹象，两名驾驶人证照齐全，均在有效期内。
（三）事故道路情况。
事故现场位于318国道4740公里237米处，海拔3850米。事故路段为山岭重丘区二级公路标准，设计速度40公里/小时，沥青混凝土路面，呈东西走向，北侧为高山，南侧为雅鲁藏布江峡谷，路基宽8、5米，路面宽7米，中心施划有单黄虚线，临山一侧设有宽0、6米的排水沟，临江一侧设有波形梁护栏。事发地点纵坡度为5、7%，横坡度为1、5%，弯道半径700米。距事发地点西侧304米处设置有“下坡”警示标志，距事发地点东侧160米处设置有“事故多发路段谨慎驾驶”道路警示标志。事故现场南侧大客车坠崖处距路面的垂直高度为11米。距事故现场大客车行驶方向7公里和小型普通客车行驶方向7公里处，分别设置有限速40公里/小时的禁令标志。
该路段2016年7月交工通车，事故路段的道路技术指标符合当时的《公路工程技术标准》（JTJ001-97）。交通安全设施符合现行《公路交通安全设施设计规范》（JTGD81-20**）有关路侧B级波形梁护栏设置规定。
事故发生时天气为晴转多云。
（四）事故单位情况。
1、志远公司成立于20**年4月19日，注册资金200万元，法定代表人杨延杰，企业法人营业执照注册号为5401001000557，有效期至20**年4月10日。企业所在地为拉萨市国际城太阳岛一路9号，具备汽车租赁资质，经营范围为客运汽车租赁和汽车美容。
2、圣地公司由西藏圣地股份有限公司和国风集团有限公司于20**年10月10日共同出资注册，注册资金1000万元。其中，西藏圣地股份有限公司占资95、4%。公司法定代表人欧阳旭。公司具备非定线旅游客运资质，主营旅游与运输汽车配件等业务。公司共有车辆303辆，其中：284辆车为私人挂靠，19辆为公司自购车辆（含藏AL1869大客车）。自购车辆中有5辆为自营，其余14辆租赁经营。租赁经营车辆中有5辆由方子清租赁经营（含藏AL1869大客车）。
3、西藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名为西藏圣地股份有限公司，1996年9月28日经西藏自治区人民政府批准正式成立，是西藏国际体育旅游公司、西藏天然矿泉水公司、西藏交通工业总公司、西藏信托投资公司发起的在上海证券交易所挂牌交易的股份有限公司。目前公司董事长为欧阳旭，总经理为苏平。该公司经营范围：旅游资源及旅游景区的开发经营，旅游观光、徒步、特种旅游、探险活动的组织接待、酒店投资与经营，文化产业投资与经营。
（五）相关企业情况。
飞翔旅行社有限公司于20**年5月经西藏自治区旅游局许可，6月9日在西藏自治区工商局注册成立，注册资金100万元，相关资质审批及工商注册手续齐备，并按规定投保了旅行社责任保险，保额为每人每次事故30万元，每次事故责任限额200万元。法定代表人张翔。飞翔旅行社主要通过与内地的组团社及批发商签订长期合作协议承接地接业务。
事故涉及北京、黑龙江、上海、浙江、安徽、山东、湖北等内地13家组团旅行社，共有游客46名，飞翔旅行社负责西藏本地旅游接待，飞翔旅行社与相关组团社均签有《旅游接待委托协议》。8月5日，飞翔旅行社与圣地公司车辆的承包人周顺富联系，将旅行社派车单及盖好旅行社公章的旅游包车协议交周顺富，请周顺富根据人数和行程安排帮助安排车辆。周顺富安排了自己和方子清共同承包经营的藏AL1869大客车承担本次任务。该团行程安排为8月5日抵达拉萨，12日离开拉萨返程，期间参观游览卡定沟、尼洋阁、羊湖、扎什伦布寺、布达拉宫、大昭寺、纳木错等景点。8月9日的行程安排是从日喀则参观扎什伦布寺后返回拉萨。事发当天该团按计划行程参观。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
一是藏AL1869大客车制动性能不合格、超速行驶。经调查，大客车右后轮制动性能不符合《汽车维护、检测、诊断技术规范》（GB/T18344-20**）的要求，存在严重安全隐患。该车在从日喀则返回拉萨的途中，长时间超速行驶，在下坡限速40公里/小时的路段超速60%以上，导致与藏AX9272越野车相撞后，车身左前部严重变形，车辆无法转向，最终翻坠下山崖。
二是藏AL1869大客车在会车时未安全驾驶，未采取处置措施。藏AX9272越野车在发生事故前4、6秒内行驶了73米，按照藏AL1869大客车事故发生前行驶速度计算，4、6秒行驶了82—93米，两车相距150米以上，而且视线良好，大客车完全可以发现越野车违法占道并可采取减速、鸣喇叭等措施避免发生事故，但大客车既未减速，也未警示，更未停车或者避让，直接导致事故的发生。
三是藏AX9272越野车超速行驶、违法占道。经证人证言、现场勘查和检验鉴定，确认在事故发生前该车靠道路中心线行驶，在上坡限速40公里/小时的路段，超速20%以上，在与对向大客车会车前，违法越过道路中心线占道行驶，导致两车相撞，大客车失控坠崖。
综上所述，藏AX9272越野车在上坡路段超速行驶，在会车时违法占道是导致事故的重要原因。藏AL1869大客车安全性能不符合国家标准，存在严重安全隐患，在下坡路段严重超速行驶，会车时发现对方车辆违法占道未采取减速、警示、停车或者避让等措施，也是导致事故的重要原因。
（二）间接原因。
1、事故相关企业存在的问题。
（1）志远公司安全管理规章制度缺失，安全责任制不落实，长期利用未办理租赁手续的车辆非法营运。
（2）圣地公司安全管理混乱，未按规定设立安全管理机构和配备专职安全管理人员，违规承包租赁车辆、车辆未经例检即签发路单、驾驶人安全培训教育制度缺失，对车辆违规超速行为未实施有效的动态监控，处罚规定不落实，对藏AL1869大客车动态监控终端不在线的问题没有及时提醒当班驾驶人。
（3）西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专（兼）职人员，对下属圣地公司安全生产工作监督管理不力。
2、拉萨市运输管理部门存在的问题。
（1）拉萨市运输管理局对本行政区域内道路运输企业源头安全监督管理不到位，对汽车租赁企业许可年审时把关不严，整治汽车租赁非法营运行为不力，未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动，对圣地公司违规承包租赁、车辆例检制度形同虚设、驾驶人安全培训教育制度缺失等安全管理混乱问题失察。
（2）拉萨市交通运输局对拉萨市运输管理局工作指导和督促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责的情况失察，对其未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动没有及时发现并督促落实。
3、拉萨市、尼木县公安交通管理部门存在的问题。
（1）尼木县交警大队对所辖318国道事故发生路段车辆超速和违法占道巡查管控不力。
（2）拉萨市交警支队对全市道路交通客运安全防范工作监控不到位，对尼木县交警大队履行道路交通安全监管职责督促指导不力。
四、拉萨市、尼木县人民政府存在的问题。
（1）尼木县政府履行道路交通安全监管职责不到位，对公安交通管理部门路面执法监管及旅游客车超速违法行为整治督促指导不力。
（2）拉萨市政府对交通运输企业属地安全管理不到位，督促指导市交通运输管理部门落实汽车租赁企业和旅游客运企业源头安全监管职责工作不力。
（三）事故性质。
经调查认定，西藏拉萨“89”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
白聪聪，藏AX9272越野车驾驶人，涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）移交司法机关人员。
1、董超，藏AL1869大客车驾驶人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
2、尼巴，圣地公司当班GpS专职监控人员，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
3、刘海兄，圣地公司服务中心和GpS监控室的主管，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
4、杨健康，圣地公司副总经理及公司实际负责人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
5、方子清，藏AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
6、周顺富，藏AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
7、杨延杰，志远公司实际负责人，涉嫌非法经营罪，被公安机关采取措施。
（三）建议给予党纪、政纪处分和行政处罚人员。
1、斯朗尼玛，藏族，拉萨市委常委、市政府常务副市长、市人大代表，自20**年4月起，分管拉萨市交通运输局。对拉萨市交通运输局、道路运输管理局履行交通运输企业安全管理职责、按上级单位部署开展整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等工作督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2、吴昌军，尼木县委常委、政法委书记，县公安局局长、县人大代表。对尼木县公安交警部门未认真履行职责督促检查不到位。根据党政同责要求，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
3、贡扎曲旺，藏族，拉萨市交通运输局局长。对下属单位拉萨市道路运输管理局工作指导和督促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责、未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
4、边巴旺堆，藏族，中国共产党党员，拉萨市公安局交警支队副支队长，负责联系尼木县公安局交警大队。对尼木县公安局交警大队履行道路安全监管职责指导不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
5、宋世良，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局局长。对下属科室没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责的情况失察，未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
6、杨培，藏族，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局副局长（工人身份），分管旅游科。对旅游科没有认真履行旅游客运企业源头安全监督管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
7、张振忠，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局副局长，分管运管科。对运管科没有认真履行汽车租赁企业源头安全监督管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
8、黄祖华，女，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局运管科科长（工人身份），负责汽车租赁企业许可及源头安全监管。在拉萨志远汽车租赁有限公司许可年审时对企业提交材料把关不严；履行汽车租赁企业源头安全监督管理职责不到位，对拉萨志远汽车租赁有限公司长期利用未办理租赁手续车辆租赁的行为没有及时查处。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
9、加永多吉，藏族，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局旅游科主要负责人，负责旅游客运企业源头安全监管。没有认真履行旅游客运企业源头安全监督管理职责，对西藏圣地旅游汽车有限公司违规承包租赁车辆、安全例检制度不落实、驾驶人安全培训教育制度缺失等管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
10、多吉次仁，藏族，尼木县公安局政委，分管尼木县公安局交警大队。对事故路段长期存在的车辆超速问题不够重视，对加强事故多发路段路面巡查管控工作指导不力，对尼木县公安局交警大队履行道路安全监管职责的情况督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
11、洛桑坚才，藏族，中国共产党党员，尼木县公安局交警大队队长。未认真履行职责，对车辆普遍超速问题、旅游旺季营运客车增多等情况，未采取有效的针对性措施，对事故多发路段巡查管控工作组织不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
12、洛松泽仁，藏族，尼木县公安局交警大队交通检查中队队长，负责过卡车辆限速、车况检查任务。对所辖路段车辆超速和违法占道问题缺乏有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
13、阿旺，藏族，中国共产党预备党员，尼木县公安局交警大队事故调查中队队长。对所辖路段车辆超速和违法占道问题缺乏有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
14、欧阳旭，圣地公司法定代表人，西藏旅游股份有限公司董事长。对安全生产工作不重视，西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专（兼）职人员，对下属子公司安全生产工作监督管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收入80%的罚款，终身不得担任旅客运输企业的主要负责人。
15、苏平，中国共产党党员，西藏旅游股份有限公司总经理。对安全生产工作不重视，西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专（兼）职人员，对下属子公司安全生产工作监督管理不力。在圣地公司总经理退休后，没有指定具体负责人主持工作。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收入80%的罚款，终身不得担任旅客运输企业的主要负责人。
（四）行政处罚及问责建议。
1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，建议责成西藏自治区安全监管局对相关责任企业及其主要负责人处以法定上限的罚款。
2、建议责成西藏自治区及拉萨市有关部门吊销志远公司道路运输经营许可证及营业执照，没收非法所得；彻底整顿圣地公司。
3、建议责成西藏自治区人民政府向国务院作出深刻检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
五、事故防范和整改措施
（一）用最坚决的态度坚守安全发展红线。西藏自治区、拉萨市人民政府及有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的安全生产责任体系。要结合西藏实际，把安全生产与转变经济发展方式、产业结构调整升级、城镇化建设有机结合起来，建立与经济社会发展相适应的安全监管力量和机制，全面加强安全生产工作。特别要高度重视道路交通安全工作，针对西藏地处高原特殊情况、道路交通实际以及旅游业大发展的形势等，研究制定西藏道路交通发展战略和实施规划，加大财力和人力投入，形成有效管理机制，全面加强道路交通安全管理工作。
（二）严格落实汽车租赁企业和客运企业安全生产主体责任。西藏自治区、拉萨市人民政府及有关部门要督促汽车租赁企业、客运企业认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产工作方针，严格执行国家道路交通安全、运输企业管理的法律法规和规章标准，健全和落实企业安全生产责任制，建立健全安全管理机构，按规定配足安全管理人员，切实承担起安全生产的主体责任。要督促汽车租赁企业和客运企业加强对租车人员和客运车辆驾驶人员的安全教育，尤其是旅游客运企业要将安全驾驶技能和安全意识教育作为客运车辆驾驶人员的必修内容，利用典型案例强化警示教育等多种手段，提高驾驶人员安全素质和应急处置技能。
（三）严肃查处非法租赁汽车行为。拉萨市交通运输部门要加大对汽车租赁企业的监督管理力度，督促企业健全和落实规章制度，规范汽车租赁合同，张贴租赁标志，严格查验租赁车辆所有驾驶人员资质，未提交驾驶资质证明的不得驾驶租赁车辆；加强对租车合同检查和日常暗访暗查，发现非法租赁行为要严肃查处，切实扭转汽车租赁市场混乱局面。
（四）切实加强旅游客运企业源头管理。西藏自治区和拉萨市交通运输部门要严格督促企业落实驾驶员培训教育制度、车辆例检制度和派车制度，强化对客运车辆和驾驶人的安全管理，对“以包代管”、“包而不管”一律停运整改，杜绝新增进入客运市场的车辆实行租赁、承包、挂靠经营。要严格落实动态监督管理规定，切实加强动态监管平台建设，完善和落实动态监管制度，严格落实企业监控主体责任，动态监管系统不能正常使用的一律停运整改，对蓄意破坏或故意关闭动态监控装置的驾驶人要严肃查处，情节严重的予以解聘、辞退。
（五）加大路面执法巡查力度。拉萨市公安交管部门要强化节假日、旅游旺季等重点时段和临水临崖等事故多发路段交通管控，严厉打击客运车辆超速等交通违法行为；加大道路交通安全治理整顿工作力度，加强路面监控排查整治，重点加强对营运客车违法行为的查处力度，充分运用客运车辆运行动态行驶监控系统，与交通运输等部门密切配合，强化客运车辆路面监控，严厉打击各种违法行为。要进一步加大队伍装备投入，加强执法力量建设，适当充实基层和一线执法力量。
（六）大力实施生命防护工程。西藏自治区及拉萨市交通部门要针对地形地貌复杂、交通安全基础薄弱、事故多发高发路段多、安全隐患突出的情况，在急弯陡坡、临江临崖、事故多发的危险路段尽快加装和完善安全防护设施，实施生命防护工程。要完善限速设置、交通安全管理设备和监控设施，强化科学管理，进一步夯实道路交通安全基础，提高道路安全防护设施等级和安全保障水平。
（七）全面提高道路交通安全监管水平。西藏自治区人民政府要尽快研究理顺旅游客运企业监管体制机制，切实解决拉萨市旅游客运企业日常监管和行政许可脱节等问题。拉萨市人民政府要认真研究解决拉萨市运输管理部门人员少、任务重、监管力量薄弱等突出问题，督促指导交通运输部门认真履行交通运输企业源头监管职责，不断加大日常监管力度，全面提高道路交通安全监管水平，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。
事故调查报告（二）一、发生经过
1、日期：20**年4月23日
2、时间：上午6时30分
3、地点：深圳xx18楼楼顶
4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。(
我们已与hvc（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
【市政法委关于火灾事故善后处置工作情况报告】
三、调查结果
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
事故调查报告（三）20**年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。
事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。
【市政法委关于火灾事故善后处置工作情况报告】
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）企业概况
台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于20**年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。20**年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[20**]第2737号。
大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，20**年产值499万元。
（二）厂房租赁情况
20**年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1、98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。
（三）厂房建筑布局情况
厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。
租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。
（四）企业安全监管情况
经查，温岭市城北街道于20**年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是20**年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。
二、事故发生经过
1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。
三、事故原因、责任认定及事故性质
（一）直接原因
位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。
（二）间接原因
1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。
2.大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。
3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。
4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。
5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。
6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。
（三）事故性质
台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见
（一）追究刑事责任的人员
1、林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。
2、林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。
目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。
（二）给予党纪或政纪处理的人员
1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。
2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。
3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。
4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。
5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。
6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。
7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。
8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。
9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。
10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。
11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。
12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。
13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。
14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。
15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。
（三）对相关单位的行政处罚建议
1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。
2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。
3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。
五、事故整改措施建议
为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：
【市政法委关于火灾事故善后处置工作情况报告】
（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。
（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。
（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的GDp。要按照习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神，进一步增强安全生产责任意识，抓好安全生产各项措施的落实。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。
（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。
（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位，发生人员伤亡火灾事故的，要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”
火灾事故调查报告（一）
一、事故概况
20**年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。
**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。
20**年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门；于12：58：57过a区大门；于12：59：25过a区二门；于12：59：34过a区地磅房；于12：59：40过a区**部电工班门口；于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。
到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。
事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。
二、事故原因分析
（一）起火原因
火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”
（二）火灾扩大的原因
1、火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员***部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
2、火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。
3、建筑结构违反消防要求
无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1、据查，**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。
2、经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化；相邻的电路设施也是完全烧毁。
3、空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4、由**机至平台，一路过火迹象明显。
基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因（纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火）进行了认真的调查。
1、排除纵火
据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。
2、排除烟头起火
据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。
据此，可排除烟头引起火灾的可能。
3、排除自燃起火
据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。
4、电器短路引起火灾的调查分析
据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一）事故认定：
1、次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。
2、火灾发生后，未第一时间向消防队报警。
3、公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。
二）处理意见：
1、对现场工作人员**同志给予1000元经济处罚。
2、对**管理部根据**企（20**）**号文件精神进行考核处理（发生万元以下的火灾扣500—1000元；万元以上的，每万元增扣500元）。
3、责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。
****办公室**年**月**日
火灾事故调查报告（二）一、前言
上海静安火灾是20**年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。(
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”11.15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
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