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医院感染部分
一、医院感染管理制度落实措施
1、成立质控组织
组 长:陈青琴 副组长:钱红梅
成 员:李永红 王会娜 周静 郭翠华
2、质控组织职责：
（1）在质控组长领导下，每月对院感工作质控1次，对科室院感的薄弱环节，每月每人提合理化建议1条。
（2）科内发现散发感染病例及时组织讨论、拿出措施并进行落实。
（3）科内发生医院感染聚集性或暴发性病例立即上报院感办，查找原因，进行分析，采取相应措施并落实。
（4）按计划每季度对医务人员进行医院感染知识培训1次。
（5）对监护室、治疗室每月消毒、灭菌效果检测达不到卫生学标准的及时查找原因进行整改，直至符合要求。
（6）不良事件（短时间内多人发热、病原学检测发现聚集性病例），24小时内上报，质控组长组织医护人员讨论查找原因，拿出控制措施。
3、管床医生发现医院感染病例及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告，24小时内报告医院感染管理科。
4、首诊医生发现法定传染病，按规定报告,甲类（霍乱、鼠疫）及部分乙类（不明原因肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感、脊髓灰质炎及破伤风）2小时内上报，其它乙类及丙类24小时内上报。
二、监护区医院感染管理制度落实措施
1、监护区布局合理，分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，按病种将患者安排在早产室、危重室、隔离间。
2、进人监护区必须更换专用拖鞋、衣裤、帽子和口罩，帽子要将头发全部遮盖。拖鞋每天要清洁消毒，帽子、口罩污染及时更换。
3、尽量减少人员流动，严格控制参观和探视人员，工作人员外出，必须更换外出衣及外出鞋。
4、按照无菌技术操作规程进行各项操作，医护人员在诊疗护理
不同患者前后，或者同一患者不同部位前后要洗手或用手快速消毒剂
擦洗。手指培养每月1次。
5、医务人员不得在监护室内用餐及洗漱。
6、感染病人与非感染病人应分开安臵，特殊感染病人(艾滋、梅毒)应单独安臵。
（1）感染性疾病的患者在患者一览表上用蓝签标记，床头卡上表明感染源;
（2）医务人员进入呼吸道感染患者房间，必须戴帽子、口罩；
（3）接触乙肝、丙肝、艾滋病感染病人血液体液必须戴手套；
（4）尽量使用一次性物品，操作时在隔离间进行，隔离间物品专用，用后双消毒， 过用的一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识;
（5）病人生活、诊疗垃圾按感染性垃圾处理;
（6）出院时按传染病人进行终末消毒。
7、患者的衣服、被单有污染时随时更换，在医疗废物通道清点更换的床单元用品。
8、监护区开窗通风每日2次，每次30分钟（早上：8：30-9：00，下午：4：30-5：00），地面湿式清扫，监护区空气消毒一天3次，1次2小时，发现明确污染时，立即消毒，患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒，空气培养每月1次。
9、监护区的所有物表用消毒液擦拭每天2次，床单元消毒做到一床一箱一巾，用后集中消毒处理，物表培养每月1次。
10、每月监护区的空气检测细菌数应《200个cfu/cm2，物表、医务人员手的细菌数应《5个cfu/cm2。
11、治疗室、配奶间的皮肤消毒液及含氯消毒液3天更换1次，浸泡吸痰用物的含氯消毒液每周三更换，含氯消毒液每天用化学指示卡监测其浓度，不符合要求及时更换。
12、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期或可疑污染重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。
13、氧气湿化瓶、温湿化器、吸痰器、复苏气囊、监护仪在转换使用时应进行表面清洁消毒，各种导管.湿化瓶.吸氧面罩均应浸泡消毒后干燥保存，氧气湿化液每天更换，同时注明时间。病人固定使用的血压计、听诊器、供氧吸引装臵不与别人交叉使用，病人出院后要彻底清洁才供别人使用。
14、每位患儿每次奶瓶、奶嘴用后清洁、晾干、高压灭菌。
15、隔离室、其他监护区、办公区域及卫生间的拖把要分开使用，标记清楚，用后使用含氯250mg/l消毒液浸泡，并清洗后凉干备用。
16、医疗垃圾分类管理，注射器、输液器、输血器、引流袋用后毁形，当盛装的医疗废物达到包装物的3/4时，必须进行封口； 医疗废物和生活垃圾不能混装
17、严格遵守清洁卫生制度，行政班督促卫生员每日清洁1次物表、台面，每周大清洁1次墙壁、玻璃，每月彻底清洁1次天花板、墙壁、玻璃。
评价措施【新生儿科院感管理年计划】
1、质控成员未例行职责按情节轻重扣2-5分。
2、院感制度措施未落实按情节轻重扣1-3分，一人重复出现同样问题加倍扣分,室内长时间通风效果不好出现霉变扣5分。
二、治疗室医院感染管理措施
1、布局合理，清洁区和污染区标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。无菌包有效期一般7天，霉雨天5天（5-10月）
2、医护人员进入室内严格执行无菌技术操作规程，操作前洗手、戴口罩帽子。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、病人当日使用的注射药物，抽出的药液、开启静脉输入用无菌液体必须注明加药时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用。
5、治疗推车上层为清洁区、下层为污染区，每次操作后产生医疗垃圾分类放下层医疗垃圾容器内。
6、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，每周三进行一次大扫除，每月空气监测一次。
7、治疗室空气每日紫外线消毒2次(早上6:00-7:00，下午4:00-5:00)并有记录。
评价措施
1、医护人员对治疗室消毒管理落实措施要掌握，一人掌握不全扣0.5分，无掌握扣1分;
2、制度措施一项未落实扣1分;
3、发现无菌物品过期一次扣2分;
4、一人重复出现同样问题加倍扣罚.
三、预防血管内导管所致血行感染
1、凡使用静脉留臵针者，一般保留时间为3～5天，在使用过程中，局部出现红、肿时，及时上报，并拔出导管。
2、在进行臵管操作前，护士必须进行规范洗手，穿刺局部消毒面积不少于8cm，消毒使用碘剂后必须酒精脱碘。
3、穿刺点选择：下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。
4、臵管过程中，护士加强巡视，观察臵管情况，发现覆膜变湿、弄脏时，应及时更换，更换时严格执行无菌操作。
评价措施
1、医护人员掌握预防措施，随机抽查一人未掌握扣0.5分;
2、预防措施执行一项未落实扣1分;
3、发现疑似感染或感染者及时采集标本送检，一次未做扣2分。
四、医护人员职业暴露防护
(一)严格执行标准预防：
1、概念：认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
2、防护措施：
（1）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，应当穿具有防渗透性能的隔离衣。
（2）不要用手直接触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。
（3）如果有手部皮肤破损情况时，应尽量避免接触血液、体液或黏膜，如果无法回避接触时应将有破损的皮肤用创可贴等保护好后再戴双层手套进行操作。
（4）治疗中尽量使用一次性用品，包括注射器、输液器、试管、手套、隔离衣等。【新生儿科院感管理年计划】
（5）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（6）使用后的锐器应当直接防入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺【新生儿科院感管理年计划】
伤。
（7）无论在什么情况下，不要把用过的锐利器具直接传递给别人。
（8）在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。
（9）不要在用过的一次性注射器针头上盖针头套，不要用手毁坏用过的注射器。
（10）在缝合创口时，要特别注意减少刺伤。
（11）把用过的注射器直接放到专门的桶中，统一处理。
（12）勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。
（13）勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。
（14）使用防护设施避免直接接触血液、体液；根据可能接触血液、体液量多少，决定采用适当防护措施。包括：手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。
(二)职业暴露：
1、定义：职业暴露指医务人员从事诊疗、护理等工作中意外被传染病病人的血液、体液污染了皮肤或黏膜或被含有传染性病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。
2、怎样避免职业暴露发生
医务人员预防职业暴露应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员在接触这些物质后，必须采取防护措施。
3、发生职业暴露后的处理原则
（1）及时处理原则：意外暴露一旦发生，应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒全身用药，服药时机越快越好，一般在1-2小时内服药的预防性效果较好。
（2）报告原则：意外暴露发生后，及时报告部门领导和感染办公室，以使了解和分析发生原因和后果及对当事人提供心理支持。
（3）保密原则。
（4）知情同意的原则。
4、发生职业暴露后如何进行局部处理
（1）如是血液、体液等溅洒于皮肤黏膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。
2015儿科医院感染管理小组年度工作计划
为了进一步搞好本科医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《传染病防治法》和新颁布《医院感染管理办法》，在我院感染管理科的指导下，今年工作如下：
1. 严格执行院内感染管理小组制定的消毒隔离制度。
2. 科室需要坚持每月对本病区的治疗室进行空气培养。
3. 科室内需要坚持每日对治疗室、病房进行空气消毒。
4. 对一次性医疗用品使用后及时毁形、浸泡集中处理，并定期检查督促。
5. 治疗室、操作室坚持消毒液拖地每日2次，病房内定期用消毒液拖地，出院病人床单位进行终末消毒（清理消毒柜，并用消毒液擦拭）。
6. 医师在查房时体检每一位患儿均需用速干手消毒液消毒双手，避免交叉感染。
7. 医生、护士各项操作中严格执行无菌操作原则。
8. 每一季度至少对全科人员进行医院感染的培训，医院感染管理小组需每一季度开一次会议。
9. 发现有院内感染病例药及时上报，防止医院感染暴发流行，做好多重耐药菌的监控、隔离和治疗。
10. 监督本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏结果对感染病人合理用药。
11. 对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
2015年产科院感管理计划
为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际，我科特制订医院感染管理工作计划如下：
1、加强学习，要求科室全体医务人员基本掌握医院感染的相关知识，掌握六步洗手法。
2、对本科室病人进行有关医院感染知识的宣传，并组织科内医护人员每季度一次院感知识的业务培训，并定期进行考核。
3、加强每周一次的环节院感质控，并进行讲评。
4、定期检查各类消毒物品是否过期，紫外线灯、空气循环的登记监测环境、卫生监测，医疗废物的分类及转运处理。
5、组织科内医生对标准预防、职业暴露等相关管理常规进行学习，掌握针刺事故的处理办法，熟悉其处理及上报流程。
6、认真做好治疗室、处置室、产房、出院病房的终末消毒工作。
7、认真做好每月一次空气标本采集。
产科
2015年1月6日
2015年医院感染管理工作计划
为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《医疗废物管理条例》和《医院感染管理办法》，在主管院长的领导下，今年主要搞好以下几项工作：
一、使用中的紫外线灯管强度监测：每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度监测。
二、抗菌药物合理使用管理：根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，逐步降低抗菌药物的使用率。规范外科围手术期预防用药。
三、医院感染管理知识培训：加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行分层次医院感染知识培训。主要计划培训以下内容：
1、院感相关知识及个人防护知识；
2、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等；
3、对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴露防护；
四、强化手卫生管理
根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。
五、加强医务人员职业防护管理
加强医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。
六、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。 定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。
七、病区环境卫生及医疗废物监督管理：
１、按照二级乙等医院的管理要求，病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉使用，对病区清洁用具要求：每天结束后进行清洗消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。
２、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室内、室外卫生检查考核表。
３、护理部、感染管理科加强对洗衣房的管理与考核。 ４、定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。
2014年12月20日
新生儿科医院感染管理规章制度
一、科室院感管理小组：
组长：；
副组长：
小组成员：
二、院感管理小组职责
1、负责本科室有关院感知识的学习、检查和监测，并对存在问题，积极查找原因，提出整改意见。科室安排学习和自检每月各一次，并做好相应的记录备查。具体工作由张荣娜医师负责，并在每个月的第一周向院感科了解新生儿科上一个月院感报告及记录情况，以便及时发现漏报病例，做出纠正。
2、医院感染监测网成员（范瑛，江少红）负责本科室医院感染方面（包括空气、手、物表、无菌物品、消毒液等）的监测，对不合格的应查找原因后重做，要求每月一次，保存监测单以备查。
3、科室以卫生部文件及我院规章制度为依据，结合科室实际制定出相应的预防院内感染切实可行的科室规章制度和操作规程。
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