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索赔申请书篇一
《索赔申请书范文》
索赔申请书范文
1、索赔函的概念
索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
2、索赔函的理由
①质量低劣。
②数量短缺。
③包装不善。
④运输拖欠。
3、索赔函的结构
索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。
(1)标题
①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。
②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。
(2)编号
编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。
(3)受函者
写受理索赔者的全称。
(4)正文
①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。
②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。
③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。
(5)附件
为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。
(6)签署
要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。
下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。
北京XX货运有限责任公司：
200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁：中间部分压损 800.00
电机上罩 50.00
包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
北京XXXX有限责任公司
200X年X月X日
索赔申请书篇二
《索赔申请书》
索 赔 申 请 书
注1、团险投保人有多个被保险人进行索赔申请时，须填写背面的《团体索赔人员清单》（可附加页，附加页须加盖骑缝章）。 2、申请人资格：依据保险法和条款规定，下列人员之一享有保险金给付/保费豁免的请求权：
A.被保险人 B.身故受益人/继承人 C.投保人 D.法定代理人或监护人 E.被保险人之继承人。
3、申请期限：依照保险法之规定，人寿保险之保险金的申请期限为知道保险事故发生之日起5年内。人寿保险以外之保险金的申请期限为知道保险事故发生之日起2年内。对于超过申请期限的申请，本公司不再受理。
4、保险金领取：结案后，本公司会及时通知您办理保险金领取事宜。申请人本人领取时，需提供《索赔文件签收清单》及本人身份证明； 委托他人领取时，需提供《索赔文件签收清单》、《索赔委托书》及领取人身份证明。 5、若您对理赔服务质量方面有任何意见或建议，请拨咨询电话： 95591
团 体 索 赔 人 员 清 单
索赔申请书篇三
《索赔申请书》
中国平安财产保险股份有限公司
财产保险索赔申请书
被 保 险 人 联 ︵ 一 式 两 联 ︶
索赔申请书篇四
《索赔申请书》
赔案资料
索 赔 申 请
签署方确定上述提供或申报的所有理赔资料及相关讯息是真实的、无任何虚假、夸大成分，并确认所提交的附件材料为此次事故的全部报损材料（详见附件）。若在本次保险索赔中所提供的材料有虚假，对本案的保险责任认定及保险公司作出理赔的决定构成影响，本索赔函签署方愿承担一切责任及相关法律后果。
签署人承诺其是唯一有权就前述保险事故向保险人提起保险索赔、签署本协议以及接受赔付款项的一方，若保险人和/或其上级公司、分支机构和/或其合作方、代理人、分保人因其他适格第三方提起索赔、诉讼或仲裁，签署人予以承担由此导致的所有责任、费用和支出。 在全部支付前述款项后，保险人就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。
在收讫上述金额保险赔款后，签署人承诺将对应权益转让给保险人，并配合向第三方责任人进行追偿。
被保险人/受益人签名：
（盖 章）
年 月 日
索赔申请书篇五
《索赔申请书》
机动车辆保险索赔申请书
报案号码：
索赔申请书篇六
《索赔申请》
CB28 索赔申请报告
（陕西省工程局[2012]赔报001号）
合同名称：渭河全线整治渭南市城区右岸堤防加宽工程标段 合同编号：
说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包人
各1份。
索 赔 报 告
一、事因简述
在接到渭河综合治理项目办公室进场通知后，我标段积极组织施工机械和施工管理人员于按时进场，并努力做好了施工前的各项准备工作。由于阴雨不断，河水上涨，原堤漫滩，管理人员无法进入施工现场、施工机械也不能按时进行施工，按照业主要求在项目部待命。
根据监理单位签发的《进场通知》，我部于2012年3月11日正式组织机械进场，但永久占地及取土场征地工作未彻底完成，当地群众阻拦施工，施工仍不能如期进行。为促进征迁工作，按要求施工机械和人员现场停工待命。
由于不可抗力因素造成的损失和工程施工场地未能按时交付，造成我标段施工管理人员长时间窝工、施工机械台班误工，严重影响了我标段的施工进度和企业效益。现对施工管理人员和施工机械窝工给我部造成的经济损失进行索赔。 二、索赔依据
根据《渭河全线整治渭南市城区右岸堤防加宽工程施工招标文件》条款第1节21.1不可抗力的确认—不可抗力是指承包人和发包人在订立合同时不可预见，在工程施工过程中不可避免发生并不能克服的自然灾害，如水灾等。21.3不可抗力后果及其处理—不可抗力造成的财产巡视、费用增加等后果发包人要求赶工的赶工费用由发包人承担；第2节专用合同条款2.3发包人有义务向承包人提供施工场地，承包人有权要求发包人延长工期或增加费用，并支付合理利润。后附索赔支持文件—进场通知。 三、索赔事实发生过程
四、祥见施工日志、照片（后附） 五、索赔费用计算
1.窝工机械台班统计
台班索赔记录
2. 机械台班索赔计算
停滞机械费用依据“全国统一施工机械编制规则（2001）”计算公式：机械窝工费=台班折旧费+台班人工费+台班其他费
施工机械窝工台班单价计算表
窝工台班费用总计：
机械台班索赔计算表
3.人员窝工费计算
管理人员窝工费依据计日工技工工资进行计算
施工管理人员索赔计算表
索赔申请书篇七
《工程索赔申请书》
工程索赔申请书
归档编号： 工程名称： 编号：
注：本表由索赔单位填写，一式四份，经项目经理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存两份。
索赔申请书篇八
《索赔申请书》
索赔申请书
2014年4月26日上午9：15我司发货员江伟在天地华宇成都十陵分公司委托贵司将一件装饰线条（型号是A3016）通过零担运输至湖北省宜都市体育路，交付于收货人王芳。此件装饰线条的运单号是：38194311。此货于2014-05-06到达宜都分公司。在宜都收货人王芳接到贵司电话去验收货时发现装饰线条外包装严重损坏，表面的装饰线条全部被磨损，磨花，由于产品损坏程度严重超于收货人王芳的底线，收货人王芳当场拒收，并打电话通知我司。我司与公司发货员江伟核实后，我司产品的外包装在发货时完好无缺。经贵司核实后，此现象是由于贵司在运输分拣货，装卸不当造成包装破损，线条表面被磨损。此次事件，不但耽误收货人的使用，而且还使我公司对客户逾期交货，信誉受损，并且要承担逾期交货的违约责任。现我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下损失： 品名：A3016装饰线条
数量：19支*3米/支=57米
单价：9.4元/米
损失装饰线条金额：535.8元
包装费：20元
合计：555.8元
以上是我司最低要求，请贵公司在七天之内处理好且支付上述赔偿金额，或贵公司自己买19支（57米）A3016装饰线条包装好赔付给收货人王方。七天之内若贵司不支付赔偿金，又不将损坏线条赔付给收货人，我公司自己将线条赔付给收货人，并且通过法律途径追偿全部损失，不再另行通知。
顺祝商祺！
新又新装饰材料有限公司（颖丽相框）
2014-5-14
索赔申请书篇九
《保险索赔申请书》
向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：中国XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为2014年X月XX日零时起至2015年X月XX日二十四时止。
2014年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申
请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。
2014年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致
车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XXXX有限公司 2014年XX月XX日
索赔申请书篇十
《索赔申请报告》
CB28 索赔申请报告
（承包[ ]赔报 号）
合同名称： 合同编号： 承包人：
说明：本表一式5份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见发包人1份、监理机构1份、承
包人3份。