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| 专 业 | 班 级 | |||
| 联 系 方 式 | 电话 | |||
| 实习单位名称 | 实 习 时 间 | |||
| 实习单位联系人 | 单位联系电话 | |||
| 实习单位地址 | ||||
| 申请理由与承诺 | ||||
| 理由： 承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照《河南教育学院学生实习规定》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。 学生签名： 年 月 日 |
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| 学生家长意见 | 家长签字： 家长电话： 年 月 日 |
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| 实习单位意见 | 单位领导签名： （单位盖章） 联系电话： 年 月 日 |
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| 指导教师意见 | 指导教师签名： 年 月 日 |
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| 系意见 | 主管领导签名及公章： 年 月 日 |
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