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患者身份识别制度及程序
为提高医务人员对患者识别的准确性，尤其是昏迷、神志不清、无自主能力的患者，以确保正确的病人、实施正确的操作。特建立使用“腕带”作为识别患者身份标示的制度及程序：
1．凡住院病人，在病房办理住院手续时，均需配带腕带作为身份识别标识及有效核对依据，并告之病人目的，防止自行取下。
2．腕带上应注明患者住院病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄及诊断。
3．“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对，给患者带前要经有效确认，无误后方可带上。
4．在进行与病人一切相关操作、交接等处置时，必须使用两种方法确认患者身份，禁止仅以房问或床号作为识别的唯一依据。开展请病人说出自己名字，再次核对的确认病人姓名的方法。
5．在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。
6．有效识别患者身份的程序：
方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者白报姓
名，与床头牌、操作物核对
方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对
方式三：患者意识清、不在病床操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对
方式四：患者意识不清、不在病床操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对
操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、手术通知单等。
门诊患者身份识别制度
一、 在实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，
作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
二、 严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项诊疗、护
理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。【门诊住院患者的身份识别制度】
三、 各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者“健康行”就诊
卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮助患者选择医师，准确为患者刷卡挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。
四、 对预约患者认真核对预约单上患者姓名、手机号，“健康行”就
诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，挂号后盖预约优诊章，安排优先就诊。
给患者建卡时核对身份证、医疗卡或病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。
五、 医师为患者诊治前核对“健康行”就诊卡及门诊病历患者基本
信息，准确识别患者身份，认真为患者诊查，正确开检查单及处方。
六、 对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿、7
岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者身份。
七、 腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人
员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
八、 患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
九、 加强对患者身份识别情况的检查，门诊部质量控制组每月进行
督导检查并记录。
门诊和住院患者的身份标识相关制度规定
一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。
二、在进行各项治疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床 号三种方法确认患者身份。
三、 在实施任何介入或有创诊疗活动前， 实施者应亲自与患者 （或 家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正 确的操作。
四、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室）的患者 识别措施，交接程序与记录。
五、 对昏迷， 神志不清， 无自主能力， 手术等患者， 使用“腕带” 作为患者身份识别标识； 在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信 息，准确确认患者的身份。
六、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用， 若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、 床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
八、患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损 关键流程患者身份识别措施 （一）门诊、急诊患者：医务人员在进行各种操作前，必须与患 者和/或家属核对患者信息。 （二）昏迷、神志不清及无自主能力的患者：入院后由病区护士 和家属给患者带上腕带，填写患者姓名、性别、年龄、病区、床 号、住院号、诊断；诊疗操作过程中，医师、护士必须核对以上 项目。 （三）手术患者：手术前由病区护士给患者带上腕带，填写患者 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；病历、手术通 知必须明确写清楚手术部位包括左/右侧；术前讨论确定术式； 麻醉前手术室护士、麻醉医师分别核对患者姓名、性别、年龄、 病区、床号、住院号、诊断；手术前手术医师核对患者姓名、性 别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、手术部位包括左/右侧， 确认即将采用的术式。 回病房后手术室护士与病房护士交接核对 病人信息，麻醉清醒后，病房护士再次核对病人信息。 （四）关键流程（急诊、病房、手术室、PICU 室、MECT 室、检 验科之间）：查看患者病历或检查申请单，核对患者姓名、性别 等信息，核对患者腕带信息，确认无误后再进行各项操作。
住院患者身份识别、转接与登记制度
1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。【门诊住院患者的身份识别制度】
2、检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。
3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。
4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。
5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。
6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。
7
、手术患者在转运交接过程中，
（1）写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。
（2）
始使用，手术后病情危重期间使用，直至改为二级护理，手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。
8、急诊、病房、产房、手术室、ICU
之间患者识别，必须有患者身份识别的如
（1）
诊就诊的复写病例、入院病例，认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。
（2ICU、手术室、病房转接患者，由医务人员护送，确保搬运安全，出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例，认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。
（3）
手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。
（4）
病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。 （5ICU转接患者，由医务人员负责转送，保证搬运安全，病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况
等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。
（6）患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。
（7）
情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。
（8）
认真交接，内容包括:患者自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等,填写导管室与病房患者对接记录.
患者身份识别管理制度
为保证医疗质量和医疗安全，避免因身份识别差错而发生各类医疗不良事件、医疗差错或医疗事故，特制定本制度：
一、为保证医疗安全，来院就诊的每位病人应当如实提供真实的身份信息。身份信息是指姓名、性别、年龄等基本身份资料。相关人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡、新型农村合作医疗本等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上填写患者姓名、性别、年龄等。
二、挂号及出入院处在输入病人身份信息时应当加以核对，并对有疑问的病人信息加以核实。
三、医院在各种诊疗活动中严格执行查对制度，正确识别患者身份。核对时让患者或家属陈述患者姓名，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。
四、患者身份确认至少使用两种身份标识：住院患者需同时使用姓名、床号两种方式。门急诊患者使用姓名、门诊病历条形码核对患者身份。医技科室核对患者身份和检查或治疗项目，保证检查正确的患者和正确的部位。医务人员如发现发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实，并更正。需要其他部门配合时应及时主动的进行协调。
五、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少 同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。
六、对重点科室如急诊、病房、新生儿、ICU、产房、手术室和重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识障碍、
语言交流障碍、镇静期间等患者，必须佩带标注有身份信息的腕带，如有遗失或损坏等情况，应当及时更换新腕带。诊疗过程中， 医护人员不但要与病人或其家属口头核对身份信息， 而且要根据腕带 标注内容进行身份信息的核对。身份信息不符时，应当先明确原因， 再根据具体情况进行诊疗活动。
七、对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋ 就诊卡号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。
八、患者转接时必须严格执行患者身份识别和交接登记制度。
九、完善关键流程的患者识别措施:
9.1患者转科交接时严格执行身份识别制度，尤其是急诊科、手术室、重症医学科、产房、新生儿病房之间的转接，由医护人员护送，认真交接病历等资料，并填写交接记录。
9.2对重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识障碍、语言交流障碍、镇静期间等无法向医护人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈虎患者姓名，如无陪同人员，须有双人共同核对患者身份。
9.3对无法进行患者身份确认的无名患者，须有双人共同核对患者身份。
1、凡急诊科请检项目、住院抢救及手术中必要的放射检查均列为急诊任务，应立即进行放射检查。会同临床医师作出临时初步诊断，最终结论以书面报告为准。
2、凡属危重病人及检查中可能出现意外的病人，临床医师必须携带急救药品陪同检查，到场监护，由放射诊断技术人员共同配合完成检查工作。
3、各科室应根据患者病情需要在影像申请单上签注“急”字，申请目的及检查部位均应填写明确。
4、检查时，必须强调安全、快速、细心、谨慎，及时签发诊疗报告。遇疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。
5、急诊报告及时发出，并注明患者住址或电话号码。次日对科内留档资料应经主治医师以上人员复审，如发现差错立即纠正并迅速通知经治医师或患者，以利及时治疗。
ct室工作制度
1、ct室技术人员必须具有从事普通X线诊断、技术操作工作经验，并经过专业岗前培训，考核合格后，方可承担ct检查。ct工作人员应相对固定，在保证稳定使用和具有上岗证的人员中定期轮转。
2、ct室应配有专职工程技术人员，定机、定岗监护操作。
3、ct检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊、平诊病人随到随检查，介入性治疗、检查等均需预约进行。
4、ct诊断医师扫描前应审阅申请单，了解病情，提出扫描计划。扫描人员按规定常规程序操作，在常规以外的选层、加层等应和诊断医师共同探讨，扫描结束要准确填写各种规定记录参数并签名。诊断医师必须及时阅片、书写或打印并按时送检查报告。
5、ct造影检查前必须确认静脉法碘试验阴性及无其他禁忌症者才能增强，注入造影剂后应随时注意有无不良反应，扫描结束，患者离开机房后，仍应在候诊室处观察15分钟，以防碘迟发反应。
6、特殊造影的病人，由临床医师陪同并协助完成检查。
7、对垂危与强化过敏的病人的抢救，由值班医师和放射科护士组织并负责实施。
8、每天集体阅片研究解决诊断中的疑难问题和评价胶片等级，不断提高工作质量。书写报告规范，诊断报告必须经上级医师审核、签名。
9、ct片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研有重要作用，全部ct片须上索引片、归档、统一保管(因病人有一份复制片)原则上不外借。
10、ct装置是医院的重要大型设备，为维护ct机的正常运转，除ct室专业技术人员外，其他人员一律不得上机操作。
11、ct机每日开机后应连续使用。为减少机器耗损，工作完毕关机后，一般不再开机(急诊除外)。操作人员每天例行填写运行记录:包括运行状况、故障现象以及开机、关机时的验机情况并进行交接班。
12、各室机房凡要求达净化室标准者，应保证达到恒温、恒湿、无尘要求。
13、ct机房内所有设备和各项设施由专人负责，在工程技术人员的指导下共同作好维护、保养和检修工作。定期校正各种参数，保证设备正常准确运转。
14、非本室医技人员未经允许不得进入设备控制室。
15、作好放射防护，对工作人员定期进行健康检查，妥善安排休假。
第1篇：医院病人身份识别制度和程序
医院病人身份识别制度和程序
病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。
1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。
2、腕带佩戴规范
目的：（1）病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查等）；（2）有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对；（3）意识模糊或不清者能被正确识别；（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆；（5）医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。
①手术病人（包括微创手术）、危重病人以及过敏性体质病人必须佩带腕带，作为病人识别标志。
②腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用。若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。
③按操作规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带（在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除）
④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。
附：国际病人安全目标管理规程
（一）目的
保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。
（二）标准
1、正确识别病人：要使用至少两套病人识别码
（1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。
（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，出生日期、住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？“让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。
（3）放射科、检验科等辅助科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码，但科内必须统一，并在科室管理规程中书面写明政策。
（4）在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印出）进行病人的识别码，以便与病人进行核对
（5）在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行核对。
（6）病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。
2、有效改善相互沟通
（1）在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方确认无误。
（2）医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医师不能立即到达又需要立即处理时可以使用电话医嘱，其他情况不准口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才能执行，而且要在病程记录中记录相关内容。
（3）口头或电话医嘱下达后，护士即要立即书面记录（可记录在口头医嘱单或其他记录纸上），并根据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内容。口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补录，并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保存。
（4）所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果（简称危急值）需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要包括检验、检查危急值得项目名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验危急值得报告可以通过LIS系统自动控制，并提醒检验师。所有急诊检查项目的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话通知临床科室，以便医师及时得到相关报告。
（5）临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容大声复述一遍给报告人听，要得到对方的确认。记录的内容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。
（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。
（7）在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼吸机能）以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认，同时医护应相互告知。其他情况下进行的电话沟通要按《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。
3、消除手术错误
（1）手术前暂停：为了避免手术病人、手术方案和手术部位的错误，在手术开始前停止术前所有操作及术前核对。
（2）手术前核对
①为了避免手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下其他所有工作认真核对清单中所要求的内容，一致确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室，手术需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已准备好且功能正常。
②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手术病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、麻醉师、巡回护士一起根据《手术护理记录》中“手术前核对清单”中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参与核对人员名单记录。
③门、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、治疗护士一起核对，核对内容由治疗护士记录在《门急诊、介入手术护理记录单》中，并将参与核对人员名单进行记录。
④当核对清单内的项目无法通过（填“否”）时，手术不得进行，如果在特殊情况下仍需手术时，要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为主要责任，可以先抢救，后报告。
（3）术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行手术标记。标记要精确、清晰可见，可能情况下由病人讲出病变部位。
①住院病人由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记，除非是威胁到病人的生命安全的情况下可以在手术室手术前铺单前进行手术标记。手术标记需要病人或家属的参与，清醒病人进行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认同。昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，要得到病人家属的认同。
②手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清晰，铺单后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色和紫色油性标记笔。
③手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医生都要知道具体地点，每位术科医生应随身携带标记笔，手术室应备消毒后的标记笔供使用。标记笔只能用来作手术标记，不准它用。
③其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时容易发生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情况。
4、减少病人跌倒风险
（1）建立可靠和有效的评估工具来测定和确定病人跌倒的危险因素，对高危病人进行跌倒风险评估。
（2）门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如有跌倒风险要进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的防范措施。
（3）住院病人
①每位住院病人的初次护理评估中必须包括对病人跌倒的风险评估（新生儿除外）。跌倒风险评估内容包括病人的年龄、意识状况、走动能力、自我照顾程度、跌倒病史、药物使用情况、环境设施情况等引起跌倒的风险因素，并对病人及家属进行预防跌倒宣教，且要有记录。
②所有跌倒高危病人均须进行动态评估，病人出现下列情况需随时评估：转入病人、病情变化（如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压/、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变化时、更换陪人或家属时；同时对病人家属进行预防跌倒教育，并有书面记录。
③对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌，并根据医院的相关指引制定切实的预防病人跌倒的计划，而且这些计划要得到执行。
④病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行评估，如有受伤立即通知主管医生或值班医生，对病人的伤情进行进一步评估，并进行相应处理。同时要对病人进行相关的健康教育和采取预防再次跌倒的计划，同时要按流程和要求报告。报告内容包括：跌倒发生的时间、地点、伤害程度、引起跌倒的危险因素、事件处理经过及具体建议。
⑤总务、基建后勤要确定哪些环境因素和设备因素是引起病人跌倒的高危因素，定时巡查评估，同时要培训和教育医务人员，尤其是病区护士发现病人跌倒的高危环境和设备因素存在时，及时通知后勤进行处理。
⑥护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改进意见，并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。
⑦科主任和护士长要对员工，包括新入职的员工进行预防跌倒的培训，医护人员对病人及家属进行预防跌倒的健康教育。
⑧护理部、医教科等职能部门联合制定预防病人跌倒的指引。
第2篇：门诊患者身份识别制度一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项诊疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。
三、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者“健康行”就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮助患者选择医师，准确为患者刷卡挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。
四、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。
五、对预约患者认真核登记表中患者姓名、性别、年龄及手机号码、就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话。医师为患者诊治前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确识别患者身份。
六、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿、7岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者身份。
七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
八、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
第1篇：医疗质量管理委员会工作计划
一、目标
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织;
设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷医嘱制度
⑸会诊制度
⑹值班及交班制度
⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑻医疗纠纷、事故报告制度
⑼传染病登记及报告制度
⑽首诊负责负责制
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月报表。
（2）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
第2篇：医疗质量管理委员会工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、 强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、 病床使用率≥92%
2、 平均住院日≤14天
3、 入院三日确诊率≥90%
4、 术前平均住院日≤3
5、 入出院诊断符合率≥95%
6、 住院危重病人抢救成功率≥85%
7、 手术前后诊断符合率≥90%
8、 临床与病理诊断符合率≥90%
9、 三基考核合格率＝100%（80/100分）
10、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、 医疗设备，仪器完好率≥90%
13、 急救仪器，药物完好率＝100%
14、 抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、 手术250台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每月检查重点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，
3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度
1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、 患者术前病情的评估的重点范围
3、 手术风险评估
4、 术前准备
5、 临床诊断、实施手术方式
6、 明确是否需要分次完成手术等。
7、 检查病历记录情况
8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
第3篇：医疗质量管理委员会工作计划20XX年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20XX年的工作计划以下：
一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。
检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院
1．组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。
2．依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。
3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚措施落实到科室。
4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。
5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。
6．与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功。
三、强化对人材的培养，提升医技水平
1．依照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培训。2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。
3．再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。
四、努力营建学习氛围，不断进步科研水平
1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。
2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20XX年市级科研立项6-7项，省级立项有“零”的突破，催促已立项项目及时结题；鼓励医学论文发表，落实相应嘉奖措施，加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相干学科专家积极申报省级继教项目2-3项。
3．突出重点，加强学科建设的管理。从本县群众需要动身结合医院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持，争取部份学科水平早日挤进省级先进行列。
五、及时总结交换管理经验，制定整改措施
每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的题目，交换质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨题目，总结工作。
第4篇：医疗质量管理委员会工作计划20XX年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南20XX版》、《20XX年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20XX医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。
一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平
卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。
加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。
二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化
在20XX年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。
各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。
三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度
认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。
还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。
认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。
四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查
卫生部20XX年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。
五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路
在20XX年及20XX年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。
六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循
以《医院管理评价指南》、《20XX医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。
以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。
七、加强医疗安全管理，认真实施《20XX患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。
加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。
第1篇：医院院务公开实施方案
为更好贯彻区卫生厅关于卫生系统院务公开的文件精神和，进一步加强医院民主管理和民主监督，规范医院医疗服务行为，保证人民群众享有健康权利，维护患者根本利益，增加工作透明度，提高我院服务信誉，更好地推进我院的党风廉政建设和反腐倡廉工作，特制订本方案。
一、指导思想
我院坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以强化医院管理为着力点，以解决患者看病难、看病贵问题为出发点和落脚点，通过实行院务公开，进一步坚持和完善职工代表大会制度，加强民主管理，民主参与和民主监督，落实患者和职工的知情权、审议权、通过权、决定权、评议监督权，全面提高医院的服务效率和服务质量，为广大患者提供安全、公平、低廉、便捷的医疗卫生服务，建立和谐医患关系，推进和谐医院建设。
二、公开的原则
坚持实事求是的原则；坚持依法行使权力和享受权益的原则；规范化和制度化的原则；坚持有利监督的原则。
三、公开内容
我院的院务公开范围包括对人民群众公开和对本院职工公开两个层次。院务公开要从人民群众普遍关心和涉及群众切身利益的实际问题入手，把群众反映强烈的问题和容易出现不公平不公正甚至产生腐败的环节作为公开的重点。公开的内容包括本单位改革与发展的重大决策、财务管理情况、人事管理情况、党风廉政建设情况、以及涉及职工切身利益的问题和对外窗口服务程序、服务标准、服务价格、服务承诺等方面的内容。
（一）对群众公开的主要内容：
1、全院干部职工的姓名、胸卡号、职称、职务。
2、公布工作人员的职责。
3、公布服务承诺。
4、公布医疗卫生服务程序、服务标准、服务价格。
5、公布常用药品价格。
6、住院费用实行一日清单。
7、公布我院举报电话。
8、公布上级明确要求必须公开的其他事项。
（二）对本院干部职工公开的内容：
1、年度工作计划、综合目标管理责任制协议及协议完成情况。
2、万元以上设备的招标采购情况以及大量卫生材料和后勤物资的购领情况。
3、年度经费预算及业务收支情况、财务计划及其执行情况、债权债务和职工福利情况及业务招待费、差旅费的使用情况。
4、奖金分配方案与分配结果、职工保险费的缴纳情况、职工评优奖惩方案及评优结果等情况。
5、干部职工聘任、录用与辞退、职称评聘等情况。
6、民主评议领导干部情况。
7、职工落实计划生育情况和安排生育指标情况。
8、本单位职工关心、担心、和关注的其他问题。
四、公开的形式和时间
（一）公开形式：召开职工代表大会、院办公会、院务会、院内行文、年终总结会，设立院务公开公示栏和出墙报、黑板报等。
（二）公开时间：分定期公开和非定期公开。经常性工作定期公开，阶段性工作逐段公开，临时性工作随时公开。
五、院务公开的组织领导和监督保障
（一）医院院务公开领导小组名单
组 长：张 滨
副组长：韦树杰 廖小元 覃 春
成 员：刘新源 覃正球 梁武彬
覃莲凤 覃惠朋 林柳华
负责对医院全面推行院务公开工作的组织、领导、协调、指导工作。
领导小组下设办公室，由刘新源同志任办公室主任。
（二）院务公开监督小组名单
组 长：李祖新
成 员：覃凤州、覃喜梅、蒙春梅
负责对医院院务公开工作进行检查、监督和开展民主评议活动，广泛听取群众意见，及时提出工作建议。
七、院务公开工作的具体分工
院办：负责向社会公开医院依法执业登记的主要事项，每季度向内部职工公开医院重大决策、业务收支、重要几事任免、人事变动、重大项目安排、大额度资金使用和药晃、器械、耗材招标采购、基础土程招投标等情况。
党办：负责向社会公开加强医德医风建设的主要规定，向内部职工公开领导班子建设、党风廉政建设和纠正行业不正之风投诉信箱、电话处理情况等工作。向社会公开医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话处理情况。负责向内部职工公开岗位设置、岗位评聘、解聘的标准及程序、薪酬体系，检查工作人员上岗标牌佩戴情况。
医务科：负责向社会公开医院主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、门诊、急诊、住院的就诊程序和医师安排等工作，或提供查询服务。与病案室共同负责向患者提供病历资料复印或者复制服务。
护理部：负责向社会公开护士管理及工作安排情况。
财务科：负责设立电子触摸查询装置，向社会公开常规医疗服务价格；向患者公开收费信息，提供查询服务；向内部职工公开大额度资金使用情况和年度财务预决算主要情况等工作。
药剂科：负责向社会公开常用药品价格，向内部职工公开重点监控药品使用情况等工作。
第2篇：医院院务公开实施方案为全面贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》、《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》、《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》等文件要求，进一步强化和规范我院院务公开工作，维护医院改革、发展、稳定、和谐的大局，促进医院民主科学管理，依法执业，诚信行医，建立和谐的医患关系和人民满意的医院，特制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的XX大会议精神为指导，全面贯彻全心全意为人民服务的思想，通过院务公开工作加强社会公众监督和医院职工民主监督，规范办事程序，增强决策的民主化、规范化、制度化和科学化，树立行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效、群众满意的医院形象。
二、组织领导
按照党委统一领导、党政齐抓共管，加强监督的工作格局，成立院务公开工作领导小组和办公室，负责组织指导和协调院务公开的各项工作，研究解决院务公开工作中的重要问题。
领导小组：
组 长：陈少仕
组 员：张永杰 蔡 敏 杨 华
下设办公室，设在院办公室：
主 任：魏有忠
成 员：桂 红 何小飞 陈永香 符学新 李丽花
杨美明 周 伟 冯建明 符 颖 张泽南
唐 志 秦 扬 陈光裕 甘玉莲
三、基本原则
院务公开应当遵循合法规范、完整统一、真实有效、及时准确的原则，只要不属于党和国家秘密的事项，能够对外公开可以对外公开的都要对外公开。
（一）坚持全心全意为人民服务的原则。坚持把群众反映强烈、普遍关心的问题和涉及职工切身利益等问题作为院务公开的出发点和落脚点，方便服务对象，让人民群众和职工满意。
（二）坚持依法办事的原则。通过实行院务公开，推进依法行医、依法履行职责，在正确行使职责过程中，依法管理，按法定程序办事，切实做到有法必依、违法必究。
（三）坚持廉洁高效的原则。通过合理确定院务公开的内容、程序、期限和结果等，进一步提高管理水平和服务效率，防止行业不正之风和腐败现象的发生。
（四）坚持注重实效和民主监督的原则。通过实行院务公开，进一步提高工作透明度，切实保障人民群众的知情权、参与权和监督权。真正做到便于群众知情，方便群众办事，有利群众监督。
四、公开内容（详见附件一、附件二、附件三）
(一)向社会公开的事项
1、医院资质公开。医院依法执业登记的主要事项，包括医院等级、名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位等。
2、医院布局公开。门诊、病区各科室位置格局；科室标牌；路标引导指示牌；“绿色通道”指示牌；院内交通指示牌等。
3、工作人员公开。专家专栏（姓名、职称、专业特长、门诊时间介绍；本院职工、进修生、实习生佩带不同标识胸牌上岗。
4、服务规范公开。包括医德规范、医务人员行为准则、就医流程、服务规范、便民窗口、便民措施等。
5、收费项目公开。包括医疗服务收费项目、标准、范围和批准文号；常用药品的通用名、商品名、剂量单位、价格、生产厂家；实行政府定价的，标明最高价格及实际执行价格。
6、医疗信息公开。向社会定期公布人均门诊费用和住院费用、单病种收费情况。
7、行风建设公开。包括行风建设的主要规定、服务承诺；患者投诉信箱、投诉电话、投诉邮箱等。
8、其他需要对外公开的事项。
（二）向患者公开事项
1、医院服务公开。包括医院门急诊服务流程；住院服务流程；就诊时间安排；医保、农合病人住院流程；各种惠民医疗政策、咨询服务、预约服务等。
2、病人告知公开。包括患者的病情告知，贵重药品（自费药品）使用告知，大型检查项目告知，医患道德责任书告知，医患沟通告知等。
3、服务收费公开。包括医疗服务项目价格，药品价格、住院病人一日清单，病人出院总费用明细清单等。
(三)向职工公开的事项
1、“三重一大”的公开。即医院重大决策、重要人事任免、重要项目安排及大额度资金使用情况公开；包括医院的中、长期发展规划和工作计划、基建项目、重点学科建设等重大问题的决策依据、参与和决策结果等。
2、财务管理公开。包括财务预决算；财政拨款、医疗收入、药品收支、专项资金补助，其他收入；财务支出；成本核算；医疗、教学、科研经费使用和管理等情况。
3、工程建设项目公开。凡工程建设项目(含大型修缮)都必须按《中华人民共和国招投标法》实行招投标。公开工程项目的审批过程、资金来源、勘察、设计、施工、监理单位的选择、工程造价、工程竣工后的验收和决算以及审计等。
4、集中招标采购的公开。公开药品、医疗器械、一次性医疗用品和后勤物质等集中招标采购的有关情况。
5、职工奖惩公开。包括各级各类先进评选奖励的对象、条件、名额、程序、确定上报人选和评选结果；职工年度考核办法和结果；对违法违纪职工及医疗事故责任人的处理等。
6、人事管理工作的公开。人事制度改革方案；各科室定编定岗、岗位标准；各类卫生人员的考核录(聘)用，晋级晋职、工作变动；派出国内外进修学习；职称评审以及大中专毕业生接收的办法、任职条件和推荐人选；领导干部任职、各类先进评选等。
7、职工权益事项的公开。包括职工工资调整、奖金、福利分配方案；住房调整、购(建)房方案；住房公积金、养老金、医疗保险和其他社会保障基金缴纳情况；新进职工招聘录用情况。
8、领导干部重要事项的公开。述职报告、公务接待、车辆使用、经济责任审计和党风廉政建设责任制执行等情况。
9、应急方案的公开。包括信息系统、收费系统等。
10、医疗质量、管理与安全信息的公开。
五、院务公开的形式
(一)职工代表大会制度是全面实行院务公开的基本形式。在职代会闭会期间，要充分发挥各专门委员会(小组)的作用，保证日常民主管理工作的正常进行。
(二)建立党委会、院长办公会、中层干部会、医患沟通会、社会监督员会议等制度，定期或不定期通报、交流情况。
(三)设立院务公开栏(分对外公开和对内公开两部分)，配合运用院报、网站、院务公开简报等形式，及时通报公开内容。
(四)设立意见箱、监督投诉电话，建立社会监督员制度，利用电子显示屏、触摸屏查询收费，畅通院务公开渠道。
(五)领导班子成员向院职工公开述职并接受评议。
(六)建立公示制度。干部聘任、职称评聘、毕业生录用、评先评优等应进行全程公示。
六、院务公开的监督检查
(一)严格院务公开的时限，凡是需要公开的内容应及时适时公开。
(二)实行院务公开责任制。院务公开内容涉及到的职能科室为该项院务公开的承办科室，按照谁主管谁负责的原则，做好职责范围内的院务公开工作。
(三)定期或不定期监督和检查院务公开工作，促进工作落实。对拒不履行院务公开责任的，在院务公开中弄虚作假的，应按规定责令整改，引起严重后果的给予党纪政纪处分。
(四)及时总结推广院务公开工作的有效做法和经验，对认真实行院务公开，并取得较好成绩的科室和个人，给予表扬奖励。
第3篇：医院院务公开实施方案为全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求及《医疗机构院务公开公开监督考订办法（试行）》，增强全院职工职工院务公开意识，进一步优化服务流程，提高内部民主管理水平，根据省卫生厅、市卫生局的部署和要求，结合我院实际，现制定20XX年院务公开工作实施方案如下：
一、院务公开的指导思想和基本原则
院务公开的指导思想是：以党的XX大和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党的医疗卫生方针、政策、维护人民群众的健康权益。按照依法执业、民主监督、促进廉洁，提高效率的要求，对有关医院建设发展的重大问题和直接涉及职工群众利益的重大事项实行公开，接受社会公众和医院干部职工的监督。院务公开所遵质的原则是：符合党的政策和国家的法律、法规，遵守保密纪律和原则，立足真实有效，及时便民，不断提高医院工作透明度，切实保障人民群众的就医知情权和监督权，切实保障和维护人民群众最现实、最关心、最直接的利益，从源头上预防和治理腐败。
二、院务公开的内容
（一）向社会公开的内容
1、卫生行政部门核发的执业许可证、卫生技术人员依法执业注册基本情况和卫生技术人员提供医疗服务时的身份标识；
2、经卫生行政部门批准开展诊疗科目、准予登记的医疗技术及医疗技术临床应用情况；
3、经卫生行政部门批准使用的大型医用设备名称、从业人员资质及其使用管理情况；
4、提供的医疗服务项目、内容、流程情况；
5、提供的预约诊疗服务方式及门诊出诊医师信息、专家信息和出诊时间；
6、接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况；
7、医疗纠纷处理程序、医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；
8、医疗服务中的便民服务措施；
9、职责范围内确定的主动公开的其他信息。
（二）向患者公开的内容
1、住院服务中与患者密切相关的核心制度，包括三级查房时限要求、分级护理服务内涵和服务项目；
2、医疗服务、常用药品和主要医用耗材的价格及其在医疗保险和新型农村合作医疗中的报销比例；【门诊住院患者的身份识别制度】
3、纳入医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构的情况，医疗保险和新型农村合作医疗报销流程和标准；
4、医疗服务中患者使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况，以提供一日清单、出院明细清单和提供查询服务的形式告知患者。
5、医疗服务中的下列信息应当事先告知患者，按照规定需要签署知情同意书的，应当及时、规范签署相应的知情同意书：
（1）患者接受的重症监护（ICU）、介入诊疗、手术治疗、血液净化、器官移植、人工关节置换、高值（千元以上）费用项目等诊部服务及其收费标准；
（2）患者接受的超声、造影、电子计算机X射线断层扫描技术（CT）、磁共振成像（MRI）等主要辅助检查项目及其收费标准；
（3）医保患者使用的自费比例较高的药品和诊疗项目；新型农村合作医疗患者使用新型农村合作医疗基本药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目；
（4）法律法规和临床诊疗规范规定的其他知情同意事项。
（三）向职工公开的内容
1、“三重一大”制度落实事项：医院改革发展重大事项的决策过程、具体措施，发展规划、年度工作计划；重要人事任免，干部选拔、任用、轮岗、交流、考核；重要项目安排，重大投资、基建工程、重大庆典活动的规模、方案；大额资金使用，年度财务预决算；
2、业务管理事项：医疗质量管理制度和具体措施，医疗质量与安全信息；医疗机构的各项管理制度，临床、医技科室的诊疗护理常规；重点部门的工作流程；应急方案；药品、大宗物资、大型设备采购和招投标，药事委员会组成人员及工作开展，药品使用（金额、数量）前十位和用药量前十位医生的情况；财务管理经营，业务收入、经济效益；科研成果的转化及社会经济效益；
3、职工关注事项：人事改革方案和分配制度，人才发展规划、专业技术人员的引进录用、专业人员技术职称评定、职务晋升、出国（境）进修、评优、奖惩；重大科研课题的立项及经费使用情况；职工的工资、福利、保险、劳动保护等；
4、廉洁自律事项：领导干部廉洁自律情况，职工对领导干部民主评议情况等；
5、其他事项：依照法律法规和政策规定必须公开或单位职工普遍关心的事项。
（四）医院的下列信息不得公开
1、属于国家秘密的；
2、属于商业秘密或者公开后可能导致商业秘密被泄露的；
3、属于知识产权保护内容的；
4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的；
5、不属于医疗机构法定权限内的信息；
6、法律、法规、规章等规定不予公开的信息。
三、院务公开的方式
（一）对公众公开的主要方式
1、召开医院行风监督员会议及公休座谈会。
2、对外公开投诉、咨询电话、行风热线，设立意见箱、意见薄。
3、建立院领导接待日制度。
4、在门诊、病房或公众服务窗等醒目位置设立院务公开栏、电子屏幕公告栏、触摸屏、宣传橱窗。
5、编印、发放就医手册、宣传资料。
6、工作指南。
7、通过医院网站公开。
8、利用广播、报纸、电视等媒体新闻。
9、医院向特定服务对象提供的信息，可以通过当面交谈、书面通知、提供查询等形式告知。
（二）对职工公开的主要方式
1、院务公示栏。
2、院周会通报。
3、职工座谈会。
4、职工大会或职工代表大会。
5、文件、简报等公开。
6、通过医院网站及内部局域网公开。
7、党政联席会。
四、院务公开组织机构及职责
（一） 院务公开领导小组成员
组 长：许 文
副组长：庄学领
谢春英
黄良鸣
成 员：张丽明
陈炳煌
陈秀英
许碧鸿
许国兴
黄清莲
黄灿华
方素霞
下设办公室：
主
任：陈炳煌
成
员：吴美装 施桂珠
罗永源
连 艳
（二）院务公开监督小组：
组
长：黄良鸣
成
员：张丽明
黄灿华
许国兴
下设办公室：
主
任：黄良鸣
成
员：张丽明
陈炳煌
肖玉华
（三）四个院务公开工作小组
院务公开审核小组：
组
长：许 文
成
员：庄学领
谢春英
许碧鸿
陈秀英
院务公开审议小组：
组
长：谢春英
成
员：陈炳煌
吴美装
黄清莲
院务公开评议小组：
组
长：庄学领
成
员：叶香兰
陈林芳
方素霞
院务公开反馈小组：
组
长：谢春英
成
员：陈炳煌
吴美装
院务公开领导小组职责
1、负责领导全院的院务公开工作。
2、决定公开部门、公开形式。
3、审查重要工作和特殊事项的公开内容。
4、决定院务公开工作的奖惩。
院务公开工作小组职责
1、负责院务公开的日常组织和协调工作，督促各部门落实《院务公开实施方案》，做好总结和汇报工作。
2、负责来信、来访、来电接待，认真查处、解决群众反映的问题。
3、谁主管谁负责的原则，工作小组成员具体负责本部门院务公开工作的实施及自查和总结工作。
4、制定院务公开监督检查评估标准。
5、党群部具体负责资料的收集，做好档案的留存。
6、负责院务公开工作阶段检查和年终总结。
五、实施要求
1、职能科室根据公开内容应及时组织相关资料，报主管领导审签后送院务公开办，经工作小组负责人审批后，根据情况采取相应方式公开。
2、凡属要求公开内容，相关职能科室应及时上报并在该信息形成或者变更之日起20个工作日内予以公开，对已上网内容据情及时修改更新。
3、加强检查考核，把公开工作纳入职能部门及科室考核内容并与绩效挂勾。
4、注重实效，院务公开的重点是公开，关键是真实，实质是监督，要从实际出发，突出工作重点，不断提高院务公开的工作质量。
院务公开工作是一项多部门多岗位聚合的工作，院务公开的内容、形式、工作机制等都与医院的全局工作紧密相连，这项工作的具体内容和实施过程涉及医院管理、医疗服务和医疗质量、卫生纠风和行风建设、医德医风教育，党风廉政建设等各个方面。院务公开既是医院管理的手段，也是医院管理的内容。各部门、各科室要统筹规划好院务公开工作，把院务公开工作与“深化无红包医院创建活动”、“三好一满意”活动、平安医院创建活动、医院诚信体系建设、医院文化建设等凡是和加强医院管理、促进医院发展相关的各项活动有机结合，相互补充，整体规划，整体推进，全面提高医院管理规范化和科学化水平，全面提高纠风治贿的水平，全面提高卫生行业的良好形象。
第4篇：医院院务公开实施方案为贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》和卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》及省卫生厅《关于浙江省医院院务公开的工作意见（试行）》的通知，促进和规范我院院务公开工作，保障和维护人民群众的知情权、参与权和监督权，构建和谐医患关系，经医院党政班子研究决定，在原院务公开实施方案（试行）的基础上进行调整和充实，具体如下：
一、指导思想和基本原则
（一）指导思想：
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党和国家的医疗卫生工作方针、政策，维护人民群众健康权益。通过医院院务公开工作加强社会公众监督，增强医疗服务透明度，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和效率，推动医院持续发展，为人民群众提供更好的医疗服务。
（二）基本原则：依法公开、公平、公正、突出重点、循序渐进、简化环节、方便办事、健全机制、常抓不懈、明确责任、强化监督。
二、院务公开主要内容：
（一）医疗服务信息
1、医院依法执业登记证，包括名称、地址、主要负责人、所有制性质、诊疗科目、床位数；职能科室的设置（可查询医院门诊大厅电子触摸屏）。
2、主要卫生技术人员均依法执业及注册登记（医院人事部门在册备案、登记，门诊大厅公布）。
3、门诊、急诊、住院的就诊程序：
1）门诊
①医院门诊每天开放，无节假日，并实行中午不停诊，工作时间为上午7：30—下午4：30（冬季上午8：00—下午4：30），其他为急诊开放时间。
②首次来本院就诊，直接到挂号处挂号，购就诊卡及门诊病历卡（请妥善保管可重复使用），然后凭就诊卡及门诊病历卡去相关科室就诊。
③如需检查CT、X线摄片、造影、B超、胃镜、肠镜等特殊检查应去相应科室编号、划价并预约时间，然后凭就诊卡去收费处付费，透视、心电图以及各种常规检验、生化检验可直接凭就诊卡去收费处付费。
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