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怎么改医保定点医院(一)
《医保本上的定点医院如何改呀》
医保本上的定点医院如何改呀？
2011-01-14 12:47:48
步骤如下：
1）计算机进入“北京市社会保险系统企业管理子系统——普通单位版”（你单位应该有专人操作这个系统，否则你就要先到社保去用U盘下载该系统和当前你单位数据）；
2）在该系统中修改“你的”定点医院信息后打印该报表并下载到U盘；
3）报表上加盖单位公章后连U盘每月5日到25日之间一同拿到社保（北太平庄或万寿路）即可。
社保人员操作完成后给你打印出一张定点医院单，将该单贴在蓝本原定点医院单上后加盖钢印。
（每年只能更改一次）
2011-01-14 14:32:55
每月的5号到25号都可以改，条件是，你这次的修改距离上次修改时间为一年以上。
2009-10-03 22:35
到当地社保机构去更改。
而且不是随时都可以更改的，有固定的更改时间。
可以咨询当地12333，询问当地具体的更改程序。
2011-5-20 17:04
19家A类医院和定点中医专科医院即使不选也可以看病报销的
1、首都医科大学附属北京同仁医院
2、首都医科大学宣武医院
3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院
7、北京大学第三医院
8、北京积水潭医院
9、中国中医科学院广安门医院
10、首都医科大学附属北京朝阳医院
11、中日友好医院
12、北京大学首钢医院
13、首都医科大学附属北京中医医院
14、首都医科大学附属北京天坛医院
15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)
16、北京市健宫医院
17、北京市房山区良乡医院
18、北京市大兴区人民医院
19、北京市石景山医院
怎么改医保定点医院(二)
《广州怎样办理医保定点医院》
导读：办理医保定点医院很简单：带上身份证、医保卡、彩色照片两张，到自己选定的医院挂号办理挂靠业务就行了。一次挂靠两个医院：1.二级以上医院(报销50%)2.基层社区医院(报销65%);
办理医保后需要选定医院才能报销的，你可以选择一个大医院以及一个社区医院。社区医院按80%、大医院按50%报销药费，最高支付限额为300元/月。
医保定点很简单，你带上医保卡和一张一寸大头彩照，就可以在医院办理医保定点了.
广州怎样办理医保定点医院?办理后可以更改吗?
一种情况是，在新社保年度，未在原选定医院进行普通门(急)诊就医的，参保人可携带医保卡到拟选定医院的指定办理部门，填写登记表办理改点手续。参保人也可携带医保卡直接到市医保局8个直属分局中的任何1个分局办理。
另外一种情况是，在新社保年度，已在原选定医院进行了普通门(急)诊就医，但又想改选其他医院的。这种情形如果需要改选其他医院的，必须符合如下条件方可改点：参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动，或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更“选定医院”。参保人须持医疗保险卡、《登记卡》及以上变动情形的有关资料到市医保局任一直属分局办理变更手续。选点变更即时起生效，参保人可按规定在新选定的医疗机构享受普通门诊统筹待遇。 相关医保知识延伸：
医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单，参保人根据所公布的名单，选定自己就医的医院,然后社保部门审核合格后，发给参加医保人员医保卡，凭医保卡到指定的医院去就医，可以按照相关规定报销医疗费，否则不能报销医疗费。
医院分为甲类医院和乙类医院.甲类医院又分为一等，二等，三等。
一般情况下，医保定点医院每人可以选择2个，其中包括1个必选的社区医院。
广州医保卡定点医院住院报销比例是多少？
住院报销——起付标准低，共付段统筹基金比例最高，个人支付比例最低
选点的医保单位级别不同，住院的起付线、统筹基金报销额度、个人支付额度都大不一样。广州仁爱天河医院被划分为一级医院（也即社区服务机构）的医保标准，可享受三甲医院的技
术和服务标准，同时也是住院起付标准最低，共付段统筹基金支付比例最高，而个人支付比例最低的医院。
一级医院的住院报销比例：
最低住院起付线为200元，最高起付线为400元
用统筹基金最高报销90%，个人只需支付10%
二级医院住院报销比例：
最低起付线达到了400元，最高起付线为800元
用统筹基金最高报销85%，个人需支付15%
三级医院住院报销比例：
最低起付线达到了800元，最高起付线为1600元
用统筹基金最高报销80%，需个人支付20%
住院医保计算公式
住院医保计算公式（以1000元为例）：
公式一：住院起付线+（1000－住院起付线）×个人支付比例=需个人自付费用 公式二：（1000－住院起付线）×统筹基金支付比例=统筹基金报销的费用
温馨提示：
住院医疗费用中，个人应承担以下费用：
自费费用；
先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用）；
起付标准以下的费用；
共付段自付费用；
超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的费用
怎么改医保定点医院(三)
《定点医院如何做好医保工作》
定点医院如何做好医保工作
随着新医改的不断深入，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医保患者开始越来越多的占据医院门诊和住院的份额。患者对有关医保方面的知识也越来越了解。要求明明白白的消费，这是医保患者的合法权益，他们对住院费用单据上的自费部分非常关注，对此经常提出质疑，甚至可能由此引发纠纷和投诉，作为广大参保人的代言人，定点医院就必须在患者的医疗消费上增加透明度，实行了“一日清单”，这样维护了医保患者的知情权、健康权，加大了医务人员自我保护的力度，但也给医院增加了相应的医疗成本。同时医保管理部门对定点医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医院管理工作中的新课题。
一、医保给医院带来机遇也带来挑战
基本医疗保险制度实施以后，医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单纯的交换关系，变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系。因此，医保机构、医院、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统当中。一方面医保机构、医院均以保障患者医疗需求为社会目标，另一方面又要维持各自的生存和发展，产生相互利益制约，而医保对医院的影响则主要体现在：
1.1 医保为医院提供了新的发展机遇
随着医疗保险的实施，医院外部经营环境已发生了重大变化。患者可以自主选择定点医院和药店，维权观念和消费意识增强，医疗保险管理机构对医院进行严格监管，医院不合理的医疗行为将直接受到经济制裁等，这使得医疗市场竞争日益激烈。为此，医院必须重新审视和调整经营战略，变革管理机制，调整内部资源配置和服务项目，提高技术水平和市场竞争力，在扩大社会效益的同时才能提高经济效益，这才能促使医院尽快适应新要求，迅速发展起来。
1.2 医保有利于医院经营管理规范化
实施基本医疗保险前，医疗服务市场是典型的供方垄断市场，其竞争机制存在严重缺陷。实施医疗保险后，医院经营行为面临来自各方的限制。计算机网络化的建立和发展、需求方就医选择范围的扩大、保险政策法规和技术规范的制约等都是各种表现。
1.3 医疗保险给医院带来挑战
受竞争主体多元化及患者分流影响，医疗保险使医疗市场竞争更加激烈。各医院将在医疗市场上围绕医疗质量、收费价格、服务功能、技术水平、社会声誉等方面展开激烈竞争，以得到更多市场份额。同时，由于医疗保险基金普遍紧张，对医院制定了较低的支付上线，获利空间有限，医院医疗行为既不能超出范围，也不能超定额标准，既要符合医疗保险要求，还要增加医院收入，其经营管理难度加大、医疗纠纷也在一定程度上有了增加。
医保政策的实施，一是促进了医院的改革。通过对医院的定点与非定点、参保人员按本人意向选择就诊机构、不同级别的医院实行不同的自付比例，处方药与非处方药可在医院与定点药店之间自选划卡结算等措施，将医院推上了市场竞争的轨道。一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境。二是促进了医院的网络建设，通过计算机网络信息化建设，提高了结算工作效率，方便了参保职工的就诊结算，增强了医疗消费的透明度，发挥了对医疗费全过程的监控作用。三是实行及时、足额的结
算办法后，减少了医院的经济风险，尤其是参保困难职工的欠费有所下降。
二、医院因医保感受新的困惑
当然，医院对医保也有许多困惑的地方。比较突出的几个问题，一是服务协议签订方面，保方与医院同是法人，但不对等。从内容上来说，保方责任小、权力多、义务少。而医院是责任大、权力少、义务多。二是保方在政策的变动调整时不能很好地进行宣传，老百姓没有及时收到信息，就会对医院和医保政策产生不满情绪，而矛盾和纠纷又集中在医院。三是在同一地区同时存在省级、地市级、县市级、区级等不同级别的统筹，医保政策与规定都有所不同，出现各种不同的软件版本，医院不堪重负，难以应对。
目前，医院已成为医疗保险制度中各方利益的交汇点，社会统筹与个人帐户相结合的保险机制，“以筹定支”的费用补偿原则，医疗费用总量控制和支付方法的变革等，加强了对医患双方的制约力度。为了适应这种影响带来的变化，医院必须转变观念，调整内部结构和运行模式，从而降低医疗成本，提高医院市场占有率和社会经济效益。医院医保科是医、保、患最好的沟通桥梁。
基本医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，配套文件多，除国家、省市的统一政策外，区县还根据当地基金征收情况制定了相关规定。比如甘肃，除省、市两级以外，还有好几个县、区都成立了相应医保管理机构，出台的规定要求也不尽相同。临床医务人员和医保审核者都存在素质参差不齐，自然也就存在对政策理解的偏差。医保经办机构、定点医院和医保患者是互相合作、互相协调、互相制约的统一体，是构筑医疗保险制度不可缺少的3大部分。定点医院面对医保经办机构和众多医保患者，如何处理好3方关系，是能否在医疗市场竞争中胜出的关键。而在医院面对医、保、患三者之间的最直接职能管理部门就是医保科。因此，医保科理应发挥好沟通桥梁作用。在医、保双方政策理解上发生冲突时，作为医院医保科有责任和义务站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对医保管理部门重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护好参保人的利益。
为使定点医疗机构与医疗保险事业共同进步，笔者个人认为定点医疗机构应从以下几个途径谋求医院与医保的协调发展：
2.1 确立医保组织管理
医院成立医保管理领导小组并下设医保管理办公室，具体负责对医院医保工作的管理和运行，这一点各医院基本做到。对临床科室医保工作的管理，医院应设立兼职医保联络员，制订“护士长收费负责制”等一系列规章制度。这样，全院从上到下，从内到外，可形成层层落实的医保组织管理体系。
2.2 确立培训机制，落实医保政策
将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。
2.3 重视各环节的管理
由于医院的医保工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，故医院应明确规定全院各相关部门都
要重视医保工作，从完善医疗质量管理体系、规范医疗行为入手。医院医保科不仅要接受医院院长的领导，还要接受省、市、区医保中心的指导，必须认真落实上级医保中心的各项规定，还需要院内各相关职能部门如医务科、护理部、财务科、计算机中心等的全力支持和配合。同时医保科也应积极行动起来，如与药剂科、计算机房配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础；与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。
2.4 确立新的奖惩机制，完善规章制度
医保科在认真学习各项医保政策和法规的基础上，应结合医院具体情况，制定一系列配套规定和奖惩条例，并发放到科室，供大家遇到问题时随时随地查阅，例如医生不顾医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者要进行严肃处理等等。加强与各级医保经办机构的沟通，定点医院作为医疗保险服务的载体，必须加强与省、市、区医保经办机构的沟通与交流，及时汇报工作中存在的问题及困难，争取省、市、区医保中心的支持和帮助，同时医院应加强自律建设，认真贯彻落实医保管理各项规章制度及服务协议，真正让参保人员收益，赢得更多医保患者，获取医、患、保3方的共赢。
人人享有医疗保险，人人享有卫生保健，是检验全面建设小康社会的重要指标。基本医疗保险制度作为一项系统的工程，要在有效发挥其经济效益的同时，按照客观规律的要求，统筹城乡、合理规划、循序渐进，进一步完善和体现社会稳定、社会和谐的基本医疗保险制度。医疗改革发生在我国市场经济的大环境中，医院必然要在其运行规律的基础上树立新观念，重新确立自己的定位，“以患者为中心”，提高经济效益，增加服务项目，发展自我补偿，建立医疗服务行为监督机制。这样医院才可稳定快速发展，医院医保工作也会不断进步。
怎么改医保定点医院(四)
《如何选择定点医疗机构》
定点医疗机构选择指南
◆选择：根据“就近就医、方便管理”的原则，参保人可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内按【1+3】模式选择４家个人就医的定点医疗机构，其中【1】指必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。
◆变更：参保人员若想更改原定点医疗机构，可向所在单位申请更改。 ◆查询：定点医疗机构查询网址：
◆注意：
1.以下三类医疗机构不用选择即可持《北京市医疗保险手册》直接就医 a 定点中医医院
b 定点专科医院
c 19家A类医院——首都医科大学附属北京同仁医院、首都医科大学宣武医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学第一医院、中国医学科学院北京协和医院、北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京积水潭医院、中国中医科学院广安门医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、中日友好医院、北京大学首钢医院、首都医科大学附属北京中医医院、首都医科大学附属北京天坛医院、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)、北京市健宫医院、北京市房山区良乡医院、北京市大兴区人民医院、北京市石景山医院。
（参加医保的人员，可以在以上三类医院直接就医，而不用把它们考虑在选择医保的四家医院范围之内，当然，选了也没关系，但会浪费一家医院的名额。）
2. 只有持《北京市医疗保险手册》到你选择的4家定点医院及以上三类医疗机构就医，才可以享受医疗保险待遇，也就是报销相应的门诊、住院费用。
怎么改医保定点医院(五)
《怎样更改选定门诊定点医疗机构,广州医保》
更改选定门诊定点医疗机构
怎么改医保定点医院(六)
《医保定点医疗机构验收整改报告》
南和县北关医院城镇基本医疗
保险市级统筹定点医疗机构验收整改报告
2014年6月26日市医保联合检查组对我院申请医疗保险市级统筹定点医疗机构进行了考核验收，提出了一些亟待解决的问题，我院对检查组提出的意见高度重视，召开有关人员进行讨论，逐条梳理并制定出了整改措施，具体如下：
一、存在问题
1、部分人员执业范围不符合要求。
2、个人支付和统筹部分没有分开建账。
3、医保制度未上墙。
4、门诊药品摆放混乱，中药饮片储存环境需规整。
二、整改措施
1、对部分科室人员进行了专业调整，对口招聘了一些医务人员。
2、规范医保账目，个人支付和统筹部分已完全分开建账，达到了医保财务管理规定标准。
3、医疗保险制度已上墙，方便医务人员和患者了解医保政策和有关规定。
4、加强药房管理，对中药房进行了整改，中药饮片全部实行小包装；拆零药品进行规范，有拆零专柜、拆零工具，按拆零药品管理要求进行了整改，已达到要求。
在今后工作中，我们要坚持发展和完善城镇基本医疗保险方
向。坚持“以人为本、便民利民”的服务理念，牢固建立和全面落实“三合理”工作精神和要求，保障参保患者权益，规范就医管理、严格医疗费用制度、落实便民利民服务，不断改进、不断完善，让党和国家城镇基本医疗保险这一惠民利民的好政策落实到实处，让更多的城镇职工、居民享受到政策带来的健康和实惠。
南和县北关医院
二〇一四年八月四日
怎么改医保定点医院(七)
《医保定点医院做好医保工作的几点建议》
56
2008年01月第3卷第2期
中国医疗前沿
ChinaHealthcareInnovation
January,2008Vol,3No.2
医保定点医院做好医保工作的几点建议
陆守坤
(福建省肿瘤医院,福建福州350014)
[摘要]医保病人增加是医疗保险制度改革的必然趋势,笔者就医疗机构工作实践出发,阐述了医院如何适应医保政策,进一步做好医院管理中的医保管理工作。
[关键词]医保定点医院医保政策影响分析对策措施[中图分类号]F061.4
[文献标识码]C
医疗保险制度改革是社保改革的必然趋势,医疗机构的内部改革必须与医疗保险制度改革相适应。随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村基本合作医疗保险覆盖范围的扩大,以及计算机网络技术的广泛应用,各医院的本地区医保和异地联网医保病人比例逐年大幅度上升。因此,认真贯彻执行医保政策规定,加强这些病人的医疗服务质量管理和医疗费用控制就显得尤为重要。同时也给医院内部管理带来一系列新问题,在控制上增加一定的难度,也必然促使医院加强各方面管理,更好地为患者服务,最大限度地挖掘内在潜力,吸收和留住医保病人。笔者就所在城市的医保具体政策、对医院的影响以及采取对策措施分析如下。
一、医保政策相关要求
(一)必须有一名院领导主管基本医疗保险工作,设立专门机构经办医保工作,并配备专(兼)职人员负责医保工作。
(二)设立医保患者费用结算与取药等专用窗口,公布咨询与投诉电话,设置意见箱、及时更新医保政策宣传栏内容,并主动向就医参保人员提供医疗费用明细清单、结算清单。
(三)在就诊过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,不断提高医疗质量。合理检查、合理治疗、合理用药,以甲类药为首选,不开大处方。
(四)要将收费标准公示于众,并向患者提供住院日清单和结算清单,各种清单要做到及时、清晰、准确、真实。
(五)向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医
作者简介:陆守坤(1974-),会计师,福建省肿瘤医院。
3.6.2定期抽查领导签名的报销单据,要求领导秘书对领导已签名允许报销的单据登记单据号码和内容,每月提供给财务科,财务科据以查证是否一致;或在抽查时求证领导本人签名是否属实,以便发现伪造领导签名的报销事件。
3.6.3对报销医药费过多的人员要进行抽查,如到其发生医药费的医院进行核实其医药费的发生是否合理、是否被人冒用名字,他人代领医药费的是否有本人亲笔委托等等。
3.7加强业务学习,让财务人员掌握防范财务风险如识别假票据等的手段和方法;强调职业道德修养,坚持不懈地对财务人员尤其是与现金发生接触的人员进行严格的自律教育,树立其自我保护和奉公守法意识。
以上提到的防范措施是从财务部门角度出发来谈的,对
疗服务和药品时,应征得参保人员或其家属同意,并逐项签订文字协议,协议内容包括使用原因、使用数量和单价及费用总值等,否则参保人有权拒付相关费用,由此造成的损失和纠纷由乙方负担。
(六)出院带药不超过7日常用量,不得外带注射针剂,金额不超过1000元。
(七)下列情况发生费用不予结算:挂床住院、未收存患者医保卡、病历记录与病人实际情况不符、与病情及诊断不符的费用、病历中没有收存报告单的检查治疗等费用。
(八)住院医药费用采取“定额结算,合理支付,超支共担”的按人头付费方法,人均医药费用约控制在规定限额以内,超支部分由医保和医院共担。
二、对医院的影响分析(一)
有利因素
1.贯彻落实国家医保政策,坚持医院公益性第一的职能定位。真正发挥“人民医院为人民”的办院宗旨,使“以病人为中心”的服务理念得到了强化。
2.吸收更多患者就医,创造更多医院收入,为医院发展提供资金保障。在现有财政对医疗机构补偿机制情况下,经济效益是保证医院生存和发展的必要条件,促使业务量上升,始终是医院的工作重心之一。
3.提高医院知名度和诚信度,提升医院综合竞争力。在开展医保工作以来,制定和认真落实各项制度,为医保病人提供各种方便措施,吸引各地医保患者就医;努力控制医药费用,减轻患者负担,增强了医院各方面竞争力,医院的社会医院而言,还应当充分发挥审计部门的作用,要求其定期进行全面财务检查并至少每年提供内审报告,或许能够从财务部门以外的角度发现问题。总而言之,加强内部控制是医院管理的重要内容,往往能够起到事前预防的重要作用,医院应当给予充分的肯定和重视,防患于未然,避免重大经济损失的发生。参考文献:
[1]蒋燕辉.《会计监督与内部控制》.第一版.北京:中国财政经济出版社,2002.第167页
[2]朱荣恩.《内部控制案例》.第一版.上海:复旦大学出版社,2005.
2008年01月第3卷第2期
中国医疗前沿
ChinaHealthcareInnovation
January,2008Vol,3No.2
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形象得到了提升。
4.各项业务指标得到了一定提高。医保工作有效带动全院各项工作管理,使医院“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的各项业务和质控指标逐步趋于规范,有效保障了医疗安全。
5.规范医疗行为,医疗服务质量有了明显的提高。开展医保工作,改变一些不规范的传统做法,各部门规范管理,提高了医疗服务质量,规范了医疗管理,提升了医疗质量和服务水平,患者的投诉和医疗纠纷有了明显的下降,患者综合满意度逐步提高。
6.促使医院加强收费管理,规范收费和诊疗行为。医保中心建立了日常和年终审核制度,并与医院的日常审核和年终考核挂钩,进一步促进医院完善自身的收费和诊疗行为,减少因多收费而造成的医患纠纷。
7.为缓解人民群众“看病难、看病贵”等问题做出了切实有效的努力。医保工作促进医院内涵建设,优化医院服务,保障医疗安全,控制医药费用;从医院角度,切实解决广大人民群众“看病难、看病贵”问题。
(二)
不利因素
1.部分限病种使用药品目录规定不合理,导致部分患者使用该药品而疗效显著时,得不到正常报销,致使部分患者负担加重。
2.目录外药品比例限制和各种开药限制,无法满足特殊人群需要。新特药层出不穷,医保目录内品种有限,增补不及时,特殊人群的需求受到抑制,以及医生一些合理诊疗行为受到限制,不利于患者的治疗和医学发展。
3.控制医保住院和门诊次均费用,按“人头”定额付费,限定检查治疗范围。按人头付费结算,符合付费趋势,但人均支付定额欠合理调研,医院采购成本市场化,收费政府定价,控制难度很大,也会造成个别门诊可诊治病例转向住院,导致患者负担加重。
4.控制住院天数和出入院时间间隔限制。某些专科医院病种的医疗特殊性,须经过多个疗程的综合治疗,住院周期较长,限定天数不够合理,不利于患者治疗;以及各类医保规定出入院间隔时间不等;导致医保患者之间待遇不平衡,对医院产生不信任感。
5.入院时须提供单位介绍信和对个人支付不理解。个别医保要求患者提供入院单位证明,而医保中心事先政策宣传力度不够,患者因病办理入院手续时,都不知要开介绍信,导致患者来回跑;以及患者对医保政策了解很少,总认为个人支付比例太高,加大医保结算窗口解释压力,导致纠纷增加。
6.三倍扣款缺少法律依据和不开收据。由于医疗过程的复杂性,医院难免产生一些不符合医保政策规定的费用,个别医保规定的三倍处罚医院,其扣款缺乏法律依据,且罚款不开罚没收据,财务无法做账。
7.医保资金后付款制度,医院大量医保资金长期被医保中心占用,导致部分医院资金周转困难。
三、采取的对策和措施(一)
临床科室提高工作效率,加快住院病人周转,缩
短平均住院天数;督促各病区按规定合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,严格控制目录外项目、耗材和药品费用,切实降低患者医药费用。
(二)
严格按照医保协议规定用药;住院处开展出院病
人费用审核工作,在病区控制出院带药和限病种使用药品基础上,药房取药和出院结算环节再把关,杜绝不合理开药和出院带药行为。
(三)
加大医保病人的医保政策宣传力度,增加医保人
员配备,设立医保病人咨询专窗,认真接待和解释医保问题,提高医保病人综合满意度。
(四)加强门诊医保病人就诊管理。门诊特殊病种患者应办理审批手续;严格执行省、市医保门诊特殊病种次均费用和处方管理限定;严禁无临床适应症的非疾病治疗用药,避免同类品种药品重复使用、超常规使用,复诊时应避免重复开药。
(五)严格控制住院天数和转科治疗。医保患者住院天数控制在规定天数以内,同病种的医保患者两次住院间隔时间不得少于规定时间;医保病人住院期间不得挂床;在病人每个治疗间歇期,应及时办理阶段性出入院,原则上不办理转科手续;禁止为了降低次均住院天数费用,将复查、体检病人收住院等现象。
(六)加强非基本医疗服务范围管理。向参保人员提供超过基本医疗保险支付范围的医疗服务,单项累计收费超过限定金额、超病种使用医保药品等,应征得参保患者或家属同意,同时逐项签订文字协议,保留在病案中备查。
(七)严格执行各医保次均住院费用定额。医保住院次均目录内费用均应控制在规定限额以内;住院医保病人的药品费占医药总费用的比例应控制在限定范围以内;不得让患者将已开出的住院药品带出医院使用;目录外的费用应控制在医保患者医药总费用的规定比例以内;出院不得携带注射针剂,带药不得超过规定天数常用量,费用不得超过规定金额;已通知出院的,不得再行检查治疗。
(八)加强医保病人住院预交金管理。住院处按规定对入院的各医保病人收取首次住院预交金,后续住院期间的预交金按本次住院总费用的一定比例收取;已签字同意使用目录外费用的患者,病区应通知其到住院处交纳全额费用的预交金;预交金在出院结算后多还少补。
(九)实时监控医保费用,及时进行费用结算。各病区实时查询该病区医保病人目录内医保支付费用情况;住院处按规定进行医保病人出院费用审核,医保收费结算单按规定报送医保部门,确保结算费用及时、足额收回。
(十)建立医保管理工作奖惩制度。年度中,科室和个人因违反医保中心政策规定被拒付的医药费用,医院扣减当事人或相关科室的奖金;年终医院对相关科室各项指标执行情况进行考核,实行奖惩。参考文献:
[1]福建省城镇职工基本医疗保险医疗服务协议(全部)。[2]福州市城镇职工基本医疗保险医疗服务协议(全部)。[3]福建省城镇职工基本医疗保险异地定点医疗服务协议(全部)。
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