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临床实验室规章制度
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1. 临床实验室安全管理规章制度
2. 临床实验室全面质量控制管理规章制度
3. 临床基因扩增检验实验室规章制度
4. 临床基因扩增实验室规章制度
1、临床实验室安全管理规章制度
1.临床实验室安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。
2.工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
3.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
4.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前洗手或手消毒。
5.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
6.各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。
7.检验人员结束操作后应及时洗手。
8.保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即消毒处理，防止扩散。
9．菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
10.对剧毒化学药品，压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。
11.保证实验室电、水使用的安全，防止超负荷用电。使用电炉时一定要有人看守。使
用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。下班前一定要检查水、电开关，关好门窗，注意防盗。
12.使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。
13.对工作中可能发生的以外事故，如发生医疗暴露等事件，要严格按照医院制订的应急处理方法处理，不得延误。
14.保护好防火设施，保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。
2、临床实验室全面质量控制管理规章制度
1、临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目质量控制各项规定和要求。
2、临床实验室应当对己开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图，出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。
3、临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选择、质控品的数量、质控频度、质控方法、失控判断规则、失控时原因分析及处理措施、质控数据管理要求等。
4、临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》(GB／20032302—T—361执行)。
5、临床实验室参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。临床实验室对室间质量评价不合格的项目应当及时查找原因，采取纠正措施。
6、临床实验室应当将尚未开展室间质量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项目进行比对，或者用其他方法验证其结果的可靠性，临床检验项目比对有困难时，临床实验室应当对方法学进行评价，包括准确度、精密度、特异性、线性范围、抗干扰性、参考范围等。
7、应参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评价。
3、临床基因扩增检验实验室规章制度
一、临床基因扩增检验实验室的规范化设置及其管理
临床基因扩增检验实验室四个隔开的工作区域中每一区域都须有专用的仪器设备。各区域都必须有明确的标记，以避免设备物品如加样器或试剂等从其各自的区域内移出从而造成不同的工作区域间设备物品发生混淆。进入各个工作区域必须严格遵循单一方向顺序，即只能从试剂贮存和准备区、标本制备区、扩增反应混合物配制和扩增区(简称扩增区)至产物分析区，避免发生交叉污染。在不同的工作区域应使用不同颜色或有明显
区别标志的工作服，以便于鉴别。此外，当工作者离开工作区时，不得将各区特定的工作服带出。
清洁方法不当也是污染发生的一个主要原因，因此实验室的清洁应按试剂贮存和准备区至扩增产物分析区的方向进行。不同的实验区域应有其各自的清洁用具以防止交叉污染。
(一)试剂贮存和准备区
下述操作在该区进行：贮存试剂的制备、试剂的分装和主反应混合液的制备。
(二)标本制备区
在该区进行下述操作：临床标本的保存，核酸(RNA、DNA)提取、贮存及其加入至扩增反应管和测定RNA时cDNA的合成。
(三)扩增区
下述工作在本区内进行：DNA或cDNA扩增。此外，已制备的DNA模板和合成的cDNA(来自样本制备区)的加入和主反应混合液(来自试剂贮存和制备区)制备成反应混合液等也可在本区内进行。在巢式PCR测定中，通常在第一轮扩增后必须打开反应管，因此巢式扩增有较高的污染危险性，第二次加样必须在本区内进行。不能从本区再进入任何'上游'区域，可降低本区的气压以避免气溶胶从本区漏出。
(四)扩增产物分析区
下述操作在本区内进行：扩增片段的测定
二、临床基因扩增检验实验室质量保证
临床基因扩增检验实验室质量保证涉及到整个基因扩增检验的所有阶段，即测定分析前的标本采集处理、测定中的核酸提取、扩增和产物分析以及测定后的结果报告等。
4、临床基因扩增实验室规章制度
临床基因扩增实验室除了有硬件设备，还要有严格的管理规章制度。实验室应有专人负责，依照实验室管理规范实施全面质量管理。
⑴实验室设置规章
1.基因扩增实验室设置为试剂储存和准备区、标本制备区、扩增区、扩增产物分析区四个室。
2.各室的实验物品(含移液器、试管架、吸头、记录纸、笔等)，不得混用，须贴上不同颜色标签予以区别。
3.试剂准备区为白色标识，标本制备区为蓝色标识，扩增区为黄色标识，扩增产物分析区为红色标识。
4.进入实验室，必须更换本室有颜色标识的工作服。
⑵人员行为规章
1.要有强烈的时间观念，按时上下班，不迟到、早退。
2.实验人员须保持仪表整洁，语言有礼貌、举止讲文明。
3.实验室技术人员必须严格按照实验操作程序进行，包括实验室擦洗、台面消毒，离心管、吸头的无菌灭活准备，仪器使用和废弃物处理等。
4.进入实验室的工作人员必须遵守实验室的唯一流向的规定，禁止逆向走动。
5.非本室工作人员未经允许不得进入实验室。
6.实验室内不得用餐。
⑶清洁卫生规章
1.每天实验开始前，清洁实验台面和地面。
2.实验室地面必须平整、干净，通道要利于通行，没有无用的物品阻碍。
3.合理规划实验室内物品，做到摆放整齐、有序，无用的或使用效率底的物品放置到储存处，常用的物品要容易寻找到。
4.抽屉、柜筒、文件类物品要作好标记，以方便识别。
5.实验结束后应用紫外灯消毒实验台面，扩增和分析室紫外灯每天开启30~60分钟，排风扇应在实验结束后打开。
6.每天下班前要关门、关窗、检查空调和仪器的电源是否关闭，处理好废弃物。
⑷仪器管理规章
1.实验人员必须熟悉仪器性能方允许操作，严格遵守操作规程。
2.所有仪器(如PCR扩增仪)须有专人负责，有使用维修记录。
检验科工作制度
1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。
2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时发出报告，三大常规<30分钟,生化<60分钟。
3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名，经审核后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。
4、生化及特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒，被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原策生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
5、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。
6、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。
7、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。
8、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。
9、认真做好实习进行修生的培养和教学工作。
岗位责任制度
为加强各类工作人员的责任心，做到有职有责，准确、快速、及时的做好各项工作，特制定本制度。
一、科主任
1、在院长领导下，负责本科检验、教学、科研、行政管理和血库的管理工作。
2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促考查，按期总结汇报。
3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。
4、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展室内质量控制和室间质量评价工作。
5、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学工作。
6、确定本科人员轮换和值班。
7、制订本科的科研规划，检查进度，总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。
8、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。
二、副主任
参加部分检验工作，负责本科的安全、试剂、物品管理和帐目的记录统计工作，并协助主任做好相应的工作。
三、副主任技师
1、在科主任领导下，指导、参与全科检验、教学、科研、技术培训与理论提高工作。
2、指导本科主管技师、技师做好各项检验工作。
3、收集掌握国内外检验动态，积极设计课题，督促辅导本科人员参与科学研究，推广应用国内外先进检验技术。
4、参与实习、进修人员的培训工作，协助科主任对各级人员进行业务培训和技术考核。
5、对室内质控和室间质评进行监督检查和指导。
6、解决业务复杂疑难问题。
四、主管技师【临床实验室各项规章制度】
1、在科主任领导下，负责指导本科的检验、教学和科研工作。
2、检查科内的检验质量，负责本专业的室内质控和室间质控工作，解决业务疑难问题。
3、开展科研，担负教学工作。指导进修、实习人员的学习，做好科内各类技术人员培训提高工作。
4、参与检验工作，指导下级技术人员的检验工作和质量督查。
5、协助科主任制定科研规划，督促实施。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。
五、检验技师
1、在科主任领导和主管检验师指导下进行工作。
2、亲自参加检验，并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。
3、负责菌种、毒株、毒剧药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。
4、开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。
5、负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。
6、负责开展对本专业质量控制工作。
六、检验技士
1、在检验师的指导下，担负各种检验工作。
2、收集和采集检验标本，发送检验报告单。在检验师的指导下进行特殊检验。
3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。
4、负责检验药品、器材的请领、保管、检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。
5、担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。
七、血库技师
1、在检验科主任领导下进行工作。
2、负责组织宣传无偿献血工作，并做好献血员的体检工作。
3、督促检查各项规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故。
4、经常检查血液质量，做好血液的储备工作。
5、指导或参加采血、血浆制备和消毒工作，研究和改进输血方法。
6、指导或参加血型的鉴定、交叉配合试验和发血工作。
7、负责药品器材的请领和管理。
8、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要，开展科学研究工作。
9、领导血库人员的业务学习，搞好进修、实习人员的培训。
10、检查或填写血库各项登记和统计工作。
实验室工作制度
一、临床基础室工作制度
1、遵守劳动纪律，衣帽整齐、文明行医。
2、做好室内卫生，保持台面及仪器清洁整齐。
3、认真做好各种质控，当天绘图，出控要及时寻找原因。
4、血液分析要严格无菌操作，做到一人一针一管。
5、体液检验要认真验收核对标本，使用规范的标本容器。
6、严格操作规程，做到结果准确、报告及时。
7、报告单要字迹清洁整齐，不得涂改。
8、静脉采血要无菌操作并戴口罩，做到一人一针一纸一带。
9、各班虽有明确分工，但要互相协作，认真接待病人，做好解答工作。
10、爱护仪器，经常维护保养，并作好使用记录。
11、病区报告单登记后，由专人审核验收，被污染的报告单经消毒处理后方可发往各科。
12、下班前要用消毒液揩抹台面，喷洒地面，并浸泡消毒手后方可下班。
二、免疫室工作制度
1、本室负责全院各项免疫检验。
2、严格遵守操作规程，认真查对标本。
3、认真做好室内质控和室间比对工作，出控要有原因分析。
4、要求结果准确可靠，报告准确完整并做好登记，保存原始资料。
5、认真保管好各种试剂，做好鉴定、检查登记，杜绝使用过期、失效及无防伪标志的试剂。
6、做好进修、实习人员的带教工作，所有报告均需有带教老师检查签名。
7、特殊标本均需妥善保存，特殊结果要按有关法规及时上报。
8、爱护仪器设备，使用后要做好记录。
9、做好个人防护工作，搞好清洁卫生，防止病原污染，杜绝意外事故发生。
三、生化室工作制度
1、本室负责全院各项生化检验工作。
2、认真做好室内和室间质量控制工作，保证检验质量。
3、严格遵守操作规程，仔细检验每一份标本。
4、一般检验结果当日送发报告，急诊检验随到随做，必须在收到标本后一小时发出报告，危急值马上报告临床。
5、搞好室内清洁卫生，保持整洁。
6、实验室内不得进食或吸烟，以防止中毒、污染或传染。
7、爱护仪器设备，搞好维护保养工作，做好使用记录。
8、认真配制各种检验试剂，保证检验结果准确。
9、常规标本须妥善保存一天，或更长时间，以备复查。
10、节约用水、电和试剂。
四、细菌室工作制度
1、本室负责全院各项微生物检验、药敏试验及院内感染监测工作。
2、以高度负责的态度，认真查对、签收标本。
3、严格遵守操作规程，认真检验每一份标本，做好室内及室间质控工作。
4、严格实行无菌操作，避免实验室内感染。
5、妥善处理标本，丢弃前须经消毒 灭菌或焚烧处理。
6、妥善保管好菌种，转种后或要丢弃的菌种，必须要先高压灭菌，后按污染物处理。
7、认真执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》和《医疗废物管理穿刺》。
五、细胞室工作制度
1、本室负责骨髓穿刺及脱落细胞的检查。
2、以高度负责的态度，认真查对、签收标本。
3、对需行穿刺的病人，要先谈话，同意签字后方可进行穿刺。
4、严格遵守操作规程，仔细检验每一份标本，疑难标本要会诊。
5、报告结果要填写详细、清楚，为临床诊断提供准确可靠的依据。
6、骨髓及有科研教学价值的其它标本做好存档，妥善保存。
7、爱护仪器、设备，节约水、电、试剂。
8、搞好室内清洁卫生。
六、血库工作制度
1、献血以自愿为原则，年龄在18-55周岁，健康检查合格者方可采血。
2、采血量一次以200ml为宜，最多不超过400ml。两次献血时间不得短于6个月。
3、采血室应定期消毒保持清洁，应遵守无菌操作制度，按采血常规采血。
4、血液采取后应作好登记，血袋上要贴好标签，填写好标牌，包括献血者姓名、性别、血型、血量、采取日期、编号等。及时送入冰箱内保存。
5、严格执行献血员体检标准，按规定严格进行血液检测，防止经血传播疾病。
6、储血冰箱冰柜之温度应每天观察3次，水温箱每天一次，并作好记录。
7、配血时要有高度的责任心，使用凝聚胺配血要严格遵守操作规程，一人配血要再做复查以防差错，标本随到随配，及时报告结果。
8、受血者的配血标本管上应贴上标签，写明病员姓名、科室、床号、血型及唯一性编号等，无标签或标签不清楚者要弄清再收，以防止错误。配血后的标本放冰箱保存一周。
9、发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，做到准确无误，双方签字后方可发生。【临床实验室各项规章制度】
10、血液出库原则上不可退还。
七、洗涤室工作制度
1、本室负责检验科的各室玻璃器皿的清洁洗涤工作。
2、每日定时去各室收取待洗玻璃器皿及相关容器，洗涤并洪干后尽快送回各室，以保证检验工作顺利进行。
3、认真清洗每一份物品，保证检验结果不受污物干扰。
4、工作过程中，应小心谨慎，避免损坏各种玻璃器皿。
5、搞好室内清洁卫生及清洁区的卫生工作。
6、节约用水、用电，爱护仪器设备。
八、急诊值班工作制度
1、值班人员负责全院各项急诊检验工作。
2、严守工作岗位，不得擅离岗位，认真做好交接班制度。
3、认真核对、查收标本，尽快检验，三大常规（血、尿液分析）在30分钟内，生化检验在1小时内发出报告，并做好记录，以协助临床诊断和治疗。
4、严守检验操作规程，精心检验每一份标本。
5、重要标本如异常结果等，不得随意放置丢弃，应妥善保存，以备日后复查。
6、搞好室内卫生，注意整洁。
7、节约水、电和试剂。
质量控制管理制度
一、指导思想
为了贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《湖北省临床检验管理办法》、《湖北省临床检验质量控制管理实施细则》，加强检验科管理，提高检验质量，为临床在诊断、治疗工作中提供可靠客观的依据，特制定本方案。
二、管理形式
成立科室质量管理小组，李泽宏为组长，陈怀炳、肖占军、褚运国、龚仁春、秦明芳为成员，经常对科室检验质量进行指导、督促、检查。每月质管小组对科室的质量进行一次全面检查，做到有制度有检查、有奖惩，经常与临床联系，听取意见，发现问题及时纠正改进。实行科室、个人二级质控，一级管一级，层层负责，人人强化质量意识。
三、实施细则
1、各室每天有一名技师以上职称的骨干在岗处理解决问题，把住质量关。
2、标本采集要认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、唯一性编号和检查项目，正确采集标本，严防粗枝大叶，导致差错。
3、坚持标本验收交接制度，认真做好核对，做好登记，防止差错发生。
第1篇：质量管理制度【临床实验室各项规章制度】
一、科室必须成立质量控制小组并设质量监督员一人，质量监督员必须做好有关质量管理日常工作记录，科主任全面负责质量控制管理工作。
二、质量控制小组由科主任、质量监督员、质量管理员组成，监督实验室整个质量管理体系的有效进行。
三、由科主任或质量监督员组织质控小组每月召开一次“质量控制监督会”，并作好记录。
四、质量监督员负责执行检验过程的各项指标的质量控制程序和对本科室室内质量控制、室间质量评价进行分析和处理。
五、各专业实验室质量管理员负责本室室内质控是否按照实验室内部质量控制程序文件和作业指导书有关要求进行工作。
六、室内质量控制：对检验科开展的检验项目检验程序进行质量控制，以保证检验结果的准确性。
（一）技术负责人负责批准室内质控规则和检验过程的质量控制程序；
（二）各组组长负责制定本组室内质控规则和检验过程的质量控制程序；
（三）检测人员负责执行检验过程的质量控制程序和对本岗位室内质控进行分析和处理；
（四）质量监督员监督本组内是否按照程序文件和作业指导书有关要求进行。
（五）检验人员严格按照有关规定对样本进行验收和不合格样本处理；样本接收人员收到样本后，要及时分发样本至相应专业组，相应专业组及时对样本进行处理，并采取合适的方式进行保存；检测人员对所有的样本进行规范化的编号，防止检测过程中或检测后出现错号；在血液样本分离过程中要正确选择离心速度和时间，尽可能避免样本溶血。样本采集后要在规定的时间内完成检测。
（六）对所用检测方法、校准品、试剂、质控品及仪器等进行选择和评价。
（七）检验人员的资格和经历必须能够满足相应岗位的要求。
（八）检测人员根据检验项目及对质控的要求，选用合适的质控物，与常规样本在相同条件下进行测定，分析质控结果。若失控，则不能发出该分析批次的病人结果。纠正失控状态，重新分析当批次的病人样本。
（九）室内质控结果失控后由具体操作人员分析原因，总结经验，编写室内质控小结、质控报告，以及制定不合格项目处理措施一并交技术负责人签字确认后交文档管理员存档，并在《归档记录控制清单》上记录。
九、室间质量评价：参加省级检验中心组织的临床检验室间质量评价，按照常规临床检验方法与临床样本同时进行。对检验科参加室间质量的全过程，包括室间质评计划的制定、质评项目的确定；质控样本的接收、分发、检测、结果报送、结果回报后质评结果的分析以及不合格项的处理等进行控制，以保证检验结果的可比性和准确性。
（一）检验科主任批准质评计划和质评项目。
（二）技术负责人负责质评计划的制定和质评项目的确定。
（三）各专业组组长负责组织本专业组质评样本的接收、分发、检测、结果报送和质评报告总结。
（四）质量监督员监督本专业组质评过程。
（五）各专业组组长根据本组工作情况，选择参加室间质评的项目；技术负责人根据各组计划，确定本科参加质评的项目，制定质评计划，并报检验科主任批准。
（六）各专业组组长协助检测人员按常规样本完成室间质评项目的检测，填写报告并签名。然后，交技术负责人审核，经科主任签字后送报结果。原始结果由各专业组负责保存。
（七）室间质评结果回报后由组长分析原因，总结经验，编写室间质评小结、质控报告，以及制定不合格项目处理措施一并交技术负责人签字确认后交文档管理员存档，并在《归档记录控制清单》上记录。
（八）质量监督员监督本专业组质评样本的接收、分发、检测、结果报送、质评报告总结、整改等过程。
十、实验室间及实验室内部比对评价：对省级临床检验中心未组织室间质评的项目，应该积极开展实验室室间的比对。建立和实施实验室间及实验室内部比对计划和程序，以确保实验室间及实验室内部应用不同的程序或设备，或在不同地点，或以上各项均不相同时同一项目的检验结果具有可比性。
（一）技术负责人负责组织讨论并确定比对方案的实施计划，准备实验材料等，检验科主任负责审批，并确保比对计划按时执行。
（二）各专业组组长具体负责比对计划的实施以及不具有可比性项目的整改。
（三）质量监督员负责比对试验的实施和全过程质量监督。
（四）相关检验人员负责实验室内部质量控制、仪器设备的维护与保养，并完成样本的检测和上报。
（五）原则上常规生化项目、血细胞计数、凝血项检验项目、化学发光等检验项目等实验室间的比对每年进行两次，其他项目视具体情况每年进行一次。
（六）如果某个检测系统进行维修或校准等，则在两个检测系统间进行比对实验，每季度进行一次。
（七）根据需要选择通过实验室认可的单位或权威检测单位进行比对试验，比对方案由参加比对单位协商解决。
（八）实验数据的收集和处理。
（九）以CLIA’88法规对室间评估的允许误差和／或根据生物学变异确定的偏倚为判断依据，由方法学比较评估的系统误差（SE）或相对偏差不大于CLIA’88允许误差的二分之一和／或根据生物学变异确定的偏倚，认为不同检测系统间的系统误差或相对偏差属临床可接受水平。
（十）比对结果临床不可接受时，首先应该查明原因，如果需要对检测系统进行校准的话，应及时校准。校准方式有：利用目标检测系统测定新鲜血清结果来校正其他自建检测系统；用回归方程的截距和斜率作校正因子校正其他检测系统；用混合血清作为共同校准品校准各检测系统等方式。不同实验室应根据自身情况，经验证后决定使用何种校准方法。
十一、建立质量控制内审小组：为了保证ISO15189标准在检验医学质量管理中的全面落实，真正做到“写你应做的，做你所写的，记你所做的，查你所记的，改你所错的”。确保科室能够按照有效的文件体系运行，成立检验质量内审小组，进行严格的审查并督促落实是一个重要的手段。为此，检验中心就内审小组的成员资格和组成职责，计划等作有关规定。
（一）内审小组职责：
1、负责科室程序文件的讨论和制度，报科主任审批签发，并监督科主任对制定文件和制度的执行。
2、对科室程序文件的修改提出申请，并重订，报科主任审批签发。
3、定期和不定期检查科室有效文件体系执行状态，定期为半年一次。
4、按年度计划，定期对某一专业实验室进行全面的质量审核。
5、负责每日的检验报告单审核及科室的考勤状况、水电、安全等。
6、向科主任提供改进质量的有关措施和建议，并反馈审查意见。
（二）内审小组工作计划：
1、年初制定年度审查计划，通知有关专业实验室作好迎审准备，按计划进行年审，一般一年两次年审。
2、科室程序文件的编制、修改和有效文件体系执行状态的检查可定期或不定期进行。
3、每日审核按科室由内审小组排班执行，包括总值班制度（考勤、安全等），在科主任不在时，全面负责当日的行政事务工作。对检查的情况记录在专门的记录本上。
（三）成员资格及组成：
1、内审小组长由质量监督员担任。
2、年度审核由质量管理员负责实施。成员：xxx、xx、xx、xxx、xxx。
3、每日对检验报告的结果审查一般由各专业实验室组长及任职主管检验师参加，严格双签名，对有疑问的结果，有权向检验者提出或令其复检等。
第2篇：化学实验室的安全管理制度在化学实验中，经常使用各种化学药品和仪器设备，以及水、电、煤气，还会经常遇到高温、低温、高压、真空、高电压、高频和带有辐射源的实验条件和仪器，若缺乏必要的安全防护知识，会造成生命和财产的巨大损失。因此实验室必须按"四防"（防火、防盗、防破坏、防治安灾害事故）要求，建立健全以室主要负责人为主的各级安全责任人的安全责任制和各种安全制度，加强安全管理。
一、重要规定：
（一）穿著规定：
1、进入实验室，必须按规定穿戴必要的工作服。
2、进行危害物质、挥发性有机溶机、特定化学物质或其它环保署列管毒性化学物质等化学药品操作实验或研究，必须要穿戴防护具（防护口罩、防护手套、防护眼镜）。
3、进行实验中，严禁戴隐形眼镜。（防止化学药剂溅入眼镜而腐蚀眼睛）
4、需将长发及松散衣服妥善固定且在处理药品之所有过程中需穿著鞋子。
5、操作高温之实验，必须戴防高温手套。
（二）饮食规定：
1、避免在实验室吃喝食物且使用化学药品后需先洗净双手方能进食。
2、严禁在实验室内吃口香糖。
3、食物禁止储藏在储有化学药品之冰箱或储藏柜。
（三）药品领用、存储及操作相关规定：
1、操作危险性化学药品请务必遵守操作守则或遵照老师操作流程或进行实验；勿自行更换实验流程。
2、领取药品时，该确认容器上标示中文名称是否为需要的实验用药品。
3、领取药品时，请看清楚药品危害标示和图样；是否有危害。
4、使用挥发性有机溶剂、强酸强碱性、高腐蚀性、有毒性之药品请必定要在特殊排烟柜及桌上型抽烟管下进行操作。
5、有机溶剂，固体化学药品，酸、碱化合物均需分开存放，挥发性之化学药品更必需放置于具抽气装置之药品柜。
6、高挥发性或易于氧化之化学药品必需存放于冰箱或冰柜之中。
7、避免独自一人在实验室做危险实验。
8、若须进行无人监督之实验，其实验装置对于防火、防爆、防水灾都须有相当的考虑，且让实验室灯开着，并在门上留下紧急处理时联络人电话及可能造成之灾害。
9、做危险性实验时必须经实验室主任批准，有两人以上在场方可进行，节假日和夜间严禁做危险性实验。
10、做有危害性气体的实验必须在通风橱里进行。
11、做放射性、激光等对人体危害较重的实验，应制定严格安全措施，做好个人防护。
12、请将废弃药液或过期药液或废弃物必须依照分类标示清楚，药品使用后之废（液）弃物严禁倒入水槽或水沟，应例入专用收集容器中回收。
（四）用电安全相关规定：
1、实验室内的电气设备的安装和使用管理，必须符合安全用电管理规定，大功率实验设备用电必须使用专线，严禁与照明线共用，谨防因超负荷用电着火。
2、实验室用电容量的确定要兼顾事业发展的增容需要，留有一定余量。但不准乱拉乱接电线。
3、实验室内的用电线路和配电盘、板、箱、柜等装置及线路系统中的各种开关、插座、插头等均应经常保持完好可用状态，熔断装置所用的熔丝必须与线路允许的容量相匹配，严禁用其他导线替代。室内照明器具都要经常保持稳固可用状态。
4、可能散布易燃、易爆气体或粉体的建筑内，所用电器线路和用电装置均应按相关规定使用防爆电气线路和装置。
5、对实验室内可能产生静电的部位、装置要心中有数，要有明确标记和警示，对其可能造成的危害要有妥善的预防措施。
6、实验室内所用的高压、高频设备要定期检修，要有可靠的防护措施。凡设备本身要求安全接地的，必须接地；定期检查线路，测量接地电阻。自行设计、制做对已有电气装置进行自动控制的设备，在使用前必须经实验室与设备处技术安全办公室组织的验收合格后方可使用。自行设计、制做的设备或装置，其中的电气线路部分，也应请专业人员查验无误后再投入使用。
7、实验室内不得使用明火取暖，严禁抽烟。必须使用明火实验的场所，须经批准后，才能使用。
8、手上有水或潮湿请勿接触电器用品或电器设备；严禁使用水槽旁的电器插座（防止漏电或感电）。
9、实验室内的专业人员必须掌握本室的仪器、设备的性能和操作方法，严格按操作规程操作。
10、机械设备应装设防护设备或其它防护罩。
11、电器插座请勿接太多插头，以免电荷负荷不了，引起电器火灾。
12、如电器设备无接地设施，请勿使用，以免产生感电或触电。
（五）压力容器安全规定
1、气瓶应专瓶专用，不能随意改装其它种类的气体；
2、气瓶应存放在阴凉、干燥、远离热源的地方，易燃气体气瓶与明火距离不小于5米；氢气瓶最好隔离；
3、气瓶搬运要轻要稳，放置要牢靠；
4、各种气压表一般不得混用；
5、氧气瓶严禁油污，注意手、扳手或衣服上的油污；
6、气瓶内气体不可用尽，以防倒灌；
7、开启气门时应站在气压表的一侧，不准将头或身体对准气瓶总阀，以防万一阀门或气压表冲出伤人。
8、搬运应确知护盖锁紧后才进行。
9、容器吊起搬运不得用电磁铁、吊链、绳子等直接吊运。
10、厂内移动尽量使用手推车，务求安稳直立。
11、以手移动容器，应直立移动，不可卧倒滚运。
12、用时应加固定，容器外表颜色应保持显明容易辨认。
13、确认容器之用途无误时方得使用。
14、每月检查管路是否漏气。
15、查压力表是否正常。
（六）环境卫生
1、各实验室应注重环境卫生，并须保持整洁。
2、为减少尘埃飞扬，洒扫工作应于工作时间外进行。
3、有盖垃圾桶应常清除消毒以保环境清洁。
4、垃圾清除及处理，必须合乎卫生要求应按指定处所倾倒，不得任意倾倒堆积影响环境卫生。
5、凡有毒性或易燃之垃圾废物，均应特别处理，以防火灾或有害人体健康。
6、窗面及照明器具透光部份均须保持清洁。
7、保持所有走廊、楼梯通行无阻。
8、油类或化学物溢满地面或工作台时应立即擦拭冲洗干净。
9、养成使用人员有随时拾捡地上杂物之良好习惯，以确保实习场所清洁。
10、垃圾或废物不得堆积于操作地区或办公室内。
11、工业消防用水，应与饮用水分别由不同放于一定处所。
12、盥洗室、厕所、水沟等应经常保持清洁。
二、安全防护
（一）防火
1、防止煤气管、煤气灯漏气，使用煤气后一定要把阀门关好；
2、乙醚、酒精、丙酮、二硫化碳、苯等有机溶剂易燃，实验室不得存放过多，切不可倒入下水道，以免集聚引起火灾；
3、金属钠、钾、铝粉、电石、黄磷以及金属氢化物要注意使用和存放，尤其不宜与水直接接触；
4、万一着火，应冷静判断情况，采取适当措施灭火；可根据不同情况，选用水、沙、泡沫、CO2或CCl4灭火器灭火。
（二）防爆（化学药品的爆炸分为支链爆炸和热爆炸）
1、氢、乙烯、乙炔、苯、乙醇、乙醚、丙酮、乙酸乙酯、一氧化碳、水煤气和氨气等可燃性气体与空气混合至爆炸极限，一旦有一热源诱发，极易发生支链爆炸；
2、过氧化物、高氯酸盐、叠氮铅、乙炔铜、三硝基甲苯等易爆物质，受震或受热可能发生热爆炸。
（三）防爆措施
1、对于防止支链爆炸，主要是防止可燃性气体或蒸气散失在室内空气中，保持室内通风良好。当大量使用可燃性气体时，应严禁使用明火和可能产生电火花的电器；
2、对于预防热爆炸，强氧化剂和强还原剂必须分开存放，使用时轻拿轻放，远离热源。
（四）防灼伤除了高温以外，液氮、强酸、强碱、强氧化剂、溴、磷、钠、钾、苯酚、醋酸等物质都会灼伤皮肤；应注意不要让皮肤与之接触，尤其防止溅入眼中。
（五）防辐射
1化学实验室的辐射，主要是指X-ray，长期反复接受X-ray照射，会导致疲倦，记忆力减退，头痛，白血球降低等。
2、防护的方法就是避免身体各部位（尤其是头部）直接受到X-ray照射，操作时需要屏蔽和缩时，屏蔽物常用铅、铅玻璃等。
3、“三废”处理
1、废气。产生少量有毒气体的实验应在通风橱内进行。通过排风设备将少量毒气排到室外；产生大量有毒气体的实验必须具备吸收或处理装置。
2、废渣少量有毒的废渣应埋于地下固定地点。
3、废液。对于废酸液，可先用耐酸塑料网纱或玻璃纤维过滤，然后加碱中和，调PH值至6-8后可排出，少量废渣埋于地下；对于剧毒废液，必须采取相应的措施，消除毒害作用后再进行处理；实验室内大量使用冷凝用水，无污染可直接排放；洗刷用，污染不大，可排入下水道；酸、碱、盐水溶液用后均倒入酸、碱盐污水桶、经中和后排入下水道；有机溶剂回收于有机污桶内，采用蒸馏、精馏等分离办法回收；重金属离子（包括）沉淀法等集中处理；
（六）实验室伤害的预处理
1、普通伤口：以生理食盐水清洗伤口，以胶布固定。
2、烧烫（灼）伤：以冷水冲洗15至30分钟至散热止痛→以生理食盐水擦拭（勿以药膏、牙膏、酱油涂抹或以纱布盖住）→紧急送至医院。（注意事项：水泡不可自行刺破）
3、化学药物灼伤：以大量清水冲洗→以消毒纱布或消毒过布块覆盖伤口→紧急送至医院处理。
第3篇：实验室环境、安全、劳动保护管理规章制度实验室是学校教学科研及学生实习的重要场所，实验室各类人员必须牢固树立“美化环境，安全第一，预防为主，劳动保障”的思想，切实重视实验室的环境卫生，劳动保障，安全工作。实验室必须按“四防”（防火、防盗、防破坏、防事故）要求，建立健全安全责任制和各种安全制度，落实安全措施，加强安全管理。必须严格遵守安全用电的有关规定，按章操作，每次实验前必须向学生宣传讲解有关安全及劳动保障和操作事项。认真落实消防措施，切实保证安全通道的畅通无阻。实验完毕后负责人员应检查电器线路、通风设施，整理好设备，发现破损或故障须及时维修或报告，下班前必须切断所有电源，关好门窗。节假日前，实验室人员会同实验室主任检查实验室安全工作，关窗、封门，并做好记录。假期值班人员发现异常情况时应及时处理和报告。每个实验工作者必须认真做好劳动保障工作（包括学生）。凡因保管不当、违章操作、工作失职导致发生火灾、事故、被盗而造成损失的，将追究主要安全责任人和当事人的责任，根据情节轻重，进行罚款、行政和刑事处分。
为保证实验环境卫生，消防安全，劳动保障，特制定规定如下：
一、保证实验室、办公室及其走廊、卫生间等公共场所的清洁和环境优美，公共场所由清洁工每天清扫后，将垃圾送到指定地点。
二、实验室各房间实行卫生包干制，卫生包干负责人应定期对所包干房间进行一次全面清扫，全室定期进行统一大扫除。
三、为保证实验室有一个良好的实验环境，每天开出实验时由任课老师负责督促上实验课学生清扫整理。每批实验的学生必须有专门的卫生安全协调员。（强调培养学生的安全与环境的意识）
四、实验教学中心领导应经常监督检查实验工作人员和清洁工对所管办公室、实验室及相关范围进行清扫。
五、实验室的安全工作由实验中心主任，实验室主任全面负责，另中心设一名安全员协助搞好安全，消防工作。
六、实验室不准吸烟、不准乱丢废物（
七、人人应做到安全、合理使用仪器设施，使用完毕应关断电源。如发现问题，应采取相应措施，以防止事故发生。
八、实验教师应在上课前巡查本室情况，有问题应及时处理解决。下班前应对本室的门、窗、水、电等进行检查，检查完毕后，方能离开实验室。
九、实验教师及实验工作者必须切实做好实验前的劳动保障工作，同时必须在每次的实验前，向学生宣传和讲解有关安全和劳动保障的事项。
十、实验中心每月第一星期的周二下午组织进行环境卫生，劳动保障，安全大检查，指出存在问题，登记检查情况，定期进行阶段讲评。检查情况列入学期考评指标。
十一、以上各项由室主任不定期进行检查发现问题及时指出、改正。
第4篇：科学实验室管理制度小学实验室管理制度
1、小学实验室是学校开展实验教学的重要场所，应配置足额的专职（含兼职）实验人员负责管理。
2、按配备标准和实验教学要求配备足量的实验教学仪器和专用教室，确保教材安排的演示实验、分组实验和课外科技
活动顺利开展，为学校教育教学改革提供有力的保证。
3、每学期开学后两周内，根据教学要求和任课教师的教学计划编排各年级的实验教学计划，同时编制需添置仪器设备计划，报学校审批，尽早购置。
4、实验室应建立《教学仪器总帐》、《教学仪器登记帐》和《低值易耗品明细帐》，做到“记帐及时、流程规范、准确无误”，要求帐目清楚，帐、物相符。
5、按仪器、药品的性质做到不同学科的仪器、仪器与药品分室存放，同学科仪器分类存放。仪器设备入橱存放，做到分类正确、科学有序、排列整齐、定橱定位。橱有编号，橱窗设卡（橱窗卡），物卡一致，帐卡相符。仪器设备应常处于可使用状态。
6、仪器设备的保管要做到防尘、防潮、防霉、防腐蚀、防变形、防碎裂、防火等。化学危险品应放入危险品橱柜，双人双锁、专人保管。
7、仪器设备借用、使用、维修、损坏报损以及危险品领用必须按有关制度执行，及时规范记录。凡损坏而又不能维修或失去维修价值的仪器设备，应按规定输手续进行报废处理，并保存原始凭证，在有关帐册上注销。
8、加强实验室档案资料的管理工作。实验室档案分为实验室技术资料、实验室管理资料和实验教学资料。平时注意积累各类资料，学期结束进行归类整理。逐步创造条件实行计算机管理。
9、实验室要注重营造科学、文明、美化的环境和良好的实验氛围。做好防火、防盗和安全用电工作。定期检查消防、给排水设备和电气线路，确保人、财、物的安全。
实验室安全防护制度
实验室是学校教学的重要场所，实验仪器是开展实验的保证，不规范的实验操作会对师生造成各种伤害。化学危险药品更应妥善保管和规范使用，因此实验室要做好防盗、防火、防爆、防水、防触电、防中毒、防创伤等各种防护工作。
一、防盗：
1、实验室应安装必备的防盗设施，化学药品室窗户装有间距小于10cm，直径大于12mm的钢筋制成的防盗栅。尤其要做好贵重实验仪器和化学药品的防盗工作。
2、非实验室工作人员不得随意进入仪器室、准备室和药品室，仪器室、准备室和药品室内不会客，不住宿应随时关锁仪器室、准备室和药品室门窗。
3、实验员办公室不存放私人贵重物品。一旦实验室发生盗窃案件，实验员应保护好现场，并及时向学校领导和治安部门报案。
二、防火、防爆：
1、实验室应配备急救箱。各实验室、仪器室、药品室和准备室必须配备灭火机、沙桶等消防器材。严禁在仪器室生火取暖。
2、易燃、易爆、有毒的化学药品必须按不同的存放要求分开存入化学危险品柜内。实行双人双锁保管，随时记录领用情况，定期检查。
3、化学实验中要严格按照规范操作要求和步骤进行，谨防失火、爆炸等事故发生。
三、防水：
1、实验室、准备室的上、下水道、地漏必须保持畅通，实验楼要有自来水总阀，生物、化学实验室应设有分阀，总阀由值班人员负责启闭，分阀由实验室管理人员负责启闭。
2、冬季应做好水管的保暧和放空工作，防止水管爆裂酿成水患。
四、防毒：
1、化学实验室的毒品必须入专用的保险柜贮藏，并设置防盗报警装置。制订与严格执行《危险品保管与领用制度》，领用的毒品必须当天归还，并做好记录。
2、实验中严格遵守操作规程，在制取有毒气体时应在通风橱内进行，学生实验室应有良好的通风设备保持教室通风。
3、学生实验桌上应备有废液桶（瓶），讲台边应备有废液缸，实验室产生的有毒废液必须按要求处理，防止有毒物质蔓延、污染。
五、安全用电：
1、实验员必须掌握安全用电常识和发生触电事故的救助方法，组织学生进行“安全用电”常识的教育。
2、实验室供电线路安装要科学合理、安全方便。各实验室应装漏电保护装置，楼内应设有电源总闸，能实现分层控制，安排人员负责每天上下班的电闸启闭。
3、控制学生桌电源的总闸设在教师能方便操控的地方。实验室内的电路及用电设备要定期检查，确保用电安全。如有电器着火，应立即切断电源，用沙子或灭火器扑灭，电源未切断前，切忌用水或化学泡沫灭火机灭火。
4、一旦发生人身触电事故，应立即切断电源，及时进行人工呼吸，急送医院救治。
学生实验守则
1、按时进入实验室，按编定的位置就座，保持室内安静。
2、在实验前，应预先作好课前准备。认真听教师讲解实验内容、目的要求和实验步骤；查点实验仪器、药品，如发现短缺、破损应立即报告教师。
3、进实验室后，在教师或实验（管理）员的指导下，通电接水，正确使用仪器和设备做好实验准备工作。
4、实验时应按步骤进行实验，细心观察实验现象，作好记录，课后及时写好实验报告。
5、实验过程中，严格按操作规程进行实验，注意安全，防止意外事故发生。如有仪器损坏、遗失应报告教师。
6、实验完成后，做好清点、整理工作，仪器、物品摆放成实验初始状态，废液集中处理。保持桌面与地面清洁，如实填写《学生实验情况记载表》，请老师验收后离开。
仪器的借还、报损赔偿、维修制度
1、本校教师因教学需要，借用实验室仪器设备，须经实验室负责人同意，填写“仪器借还登记”后方能借出，并要求及时归还。如非教学需要借用贵重仪器，须经学校领导签字同意后方可借出。
2、外单位借用仪器必须经学校领导同意，并办理相关手续，要求定期归还，如有丢失照价赔偿。
3、凡借出的仪器设备，在借出和归还时均要检查完好情况，作详细记录。实验员负责按期催还借出仪器。
4、为教育学生爱护仪器设备，科学规范地操作仪器，养成良好的实验习惯，对实验室仪器的损坏实行赔偿要求。
5、学生在实验中如因不按科学规范操作或严重违章操作顺序而造成仪器使用损坏，应根据情况要求作适当赔偿。
6、教师在教学使用中贵重仪器发生损坏而无法维修时，除填写仪器报损单外，应由当事人送主管领导审批。
7、仪器设备的维修保养，是保持仪器设备使用价值的重要途径，对损坏仪器要积极进行维修，并做好维修记录，贵重仪器要建立仪器维修卡。
8、一般仪器做到出现故障随时维修，精密贵重仪器设备应经请示领导送专业修理厂修理。
实验室工作人员职责
1、热爱本职工作，积极主动地执行上级和学校有关实验室的各项要求，严格遵守学校各项规章制度。
2、努力学习，认真钻研业务，熟悉各类仪器的规格、构造、性能、工作原理、使用方法及保管常识，掌握仪器维修的基本技能，排除仪器的一般故障。
3、编制教学仪器设备的补充计划，合理使用仪器经费，及时购置。做好仪器的验收、登记、保管、维修及材料、药品的回收和处理工作。
4、建立健全仪器设备各类帐目及管理、使用相关资料，及时规范登记，做到帐物相符，帐帐相符。
5、按照教材规定的内容和教师填报的“实验通知单”准备好实验需用的仪器、材料和药品。协助任课教师指导学生实验，解决实验中出现的问题。实验完毕，及时清点和保养仪器，发现问题，应查明原因，按有关规定处理。
6、做好实验室的安全工作，掌握实验中的安全操作规范和发生事故的应急措施。经常保持实验室的整洁，教育学生保持良好的卫生习惯和实验习惯。
7、积极创造条件开放实验室，组织学生开展课外科技活动。
8、总结经验，开展改进实验的研究和教学仪器的研制。不断改进管理方法，努力提高实验室工作水平。
实验教学管理制度
一、实验教学计划
1、各科教师必须制订有实验课题、实验类型、实验时间等内容的实验教学总计划和分学期实验教学计划。所订计划于上学期末或本学期初抄送教导处和实验室。
2、实验室应根据教学大纲、教材和各任课教师的实验教学计划，制订出本学期各科、各年级的实验教学计划。
二、实验教学的组织与实施
1、教师要按照实验教学计划认真备课，写好教案，填写《实验通知单》，在规定的时间交实验室并检查所用仪器和器材的准备情况，试作实验，做到“胸中有数”。
2、教师要指导学生做好课前预习，明确实验目的，掌握实验原理，并划分实验小组，强调实验纪律，重视安全操作教育。
3、实验室按照《实验通知单》积极准备实验，确保准备的仪器处于完好状态，备足药品和材料，检查通风、电源、水源及其它设施。
4、实验课中任课教师和实验教师应巡回检查、耐心指导学生进行实验，发现问题及时给予启发引导、及时解决，但不可代替学生去做实验。
5、实验结束后，任课教师应及时小结实验情况，对实验中普遍存在的问题作出讲评，并指导学生完成《实验报告》。一个年级实验结束后，实验教师应及时整理有关材料，并做好记录。
三、实验教学的评估与考核
1、实验开出率考核依据为：实验时的记录，如《年级学科实验登记表》（由实验教师和任课教师共同填写）；《学科实验开出情况统计表》（由实验教师根据登记表汇总）等。
2、对学生实验操作能力考核，以现场操作为主，辅之笔试与口试，考核学生的动手能力和理论分析和思维能力。
3、对学生的考核应坚持实践性、基础性、全面性、可行性和可信度原则。
4、通过教案、实验教学计划、实验开出情况记载等材料和学生问卷调查等形式了解实验教学情况，对教师工作的实验教学部分考核。
5、所有考核的登记表、统计表、调查表等，都应作为实验教学资料汇入实验室的教学档案。
为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。
一、指导思想
根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
(一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。
2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。
同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。
(二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。
1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。
2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
(三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。
1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。
2.认真按相关规范要求，开展单病种质控及临床路径管理，完善精神疾病社区信息登记工作。
3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。重点抓以下几点：
1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2.探索精神科三个病种的临床路径，强调规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，推行同级医疗机构检查结果互认，以减轻群众看病就医负担。
3.认真落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。
4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。
5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。
6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
(五)进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少或取消患者家属陪护的局面。
3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95％，依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士，力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
(六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：
1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
2.加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
3.医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。
2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
8.逐步创造条件探索建立临床药师制。
(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1.继续推进与落实“病人安全目标”。
2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
(十)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，按指定的血站确保临床用血安全。
2.建立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液。
4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
(十二)加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。
1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。
3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。
5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
(十三)认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整治活动》。
(十四)贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作，做好如下几点。
1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；
2.做好工作区域内的防护工作；
3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专(兼)职管理人员及其职责，并认真组织落实；
4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作；
5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；
6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。
四、活动步骤
(一)动员部署(2016年4月)。
1.下发文件，成立领导小组，召开动员大会，开展宣传发动。
2.活动范围：全院各科室。
(二)组织实施(2016年5月—10月)。
1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2016年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。
2.医疗机构自查。各医疗机构要在2016年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
3.接受上级卫生行政部门的指导检查。
(三)总结交流(2016年11月-12月)。
年底前把本单位2016年“医疗质量万里行”活动开展情况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。2016年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革，重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
全体职工必须高度认识，把服务好、质量好、医德好、群众满意作为目标要求，不断改进自己的工作，指导自己的行为。
通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。
第1篇：输血科工作计划
随着现代科学技术的进步，输血医学得到了快速发展。为此，我们不仅注重自身队伍的建设，不断提高全区医务人员的思想认识、业务和管理水平，而且注重血液安全的宣传、注重规章制度的落实，注重长效机制的建立，通过进一步加强对医院医疗临床血液质量管理，有效地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。
今年，我院将继续根据工作职能，在服务中提高管理水平，最终达到血液供应充足、安全、有效的目的；具体计划如下：
（一）为提高医疗机构科学合理用血水平。
以培训教育为抓手，加强对临床医生的业务培训教育，通过教育培训，合理掌握临床输血指征，提高科学合理用血水平，做好血液开源节流工作。
（二）加强血液冷链管理，确保血液安全。
冷链是一套用于血液和血浆储存和运输的系统，以安全的方法维持血液及成份制品的各项功能。不仅领取血液的人员资质要到位，而且领取血液的设备也必须符合冷链要求；为保证血液安全，推广血液冷链设备的使用，要配合县献血办做好本单位血液冷链的自查的迎查工作。
（三）加强对临床用血管理的监督和检查。
严格按照国家《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等要求，督促建立规范的用血制度，并做好年底医疗机构临床用血管理的考核检查工作。
（四）要加强输血科的建设。
加快输血科血液信息管理系统的建设和完善，加大硬件投入、加快人才培养，鼓励应用成熟的临床输血技术和血液保障技术。
（五）严格落实输血科工作人员备案制度。
要严格按照市卫生局下发的文件精神，建立健全输血科工作人员备案制度，尤其是对新参加血库工作的同志要加强培训，落实备案，严格管理。
（六）利用网络和刊物加强宣传工作。
充分利用医院橱窗、宣传栏等阵地，宣传临床用血的政策、信息；大力宣传无偿献血的意义、好处。积极宣传动员家庭互助和社会援助献血，使献血无损健康的观念更加深入人心。
第2篇：输血科工作计划20XX年输血科在医院及输血管理委员会的正确领导下，在创建“三甲”工作中取得了显著成绩，确保了我院20XX年的临床用血。20XX年度，输血科将一如既往，按照医院管理年活动及卫生部三级综合医院评审标准要求，不断深入“三甲”创建工作，严抓科室内部管理，贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》，进一步加强血液质量管理，积极开展成分输血和自身输血，有效控制经血液传播疾病，不断提高我院输血技术水平，确保我院临床输血工作的顺利完成，以下是输血科20XX年的工作计划：
一、推广成分用血及输血新技术
计划在上半年对全院医务人员进行《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关临床用血法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训，使输血科和临床医务人员对输血相关知识知晓率100%。
二、进一步建立健全各项规章制度，完善各项操作规程
依据输血管理的法律法规和临床输血技术规范进一步建立健全临床用血申请分级管理制度、临床科室和医师临床用血评价及公示制度等各项规章制度，完善各项操作规程，健全室内质控，参加省部级室间质量评价，提高临床输血质量，保证临床输血安全。
三、加强血液质量管理、确保临床用血和安全
将保证临床用血和安全作为首要问题和任务来抓，制定合理的用血计划，合理贮备临床用血，计划申请购置一台小型贮血冰箱以提高临床用血应急保障能力，确保临床输血充足、安全。
四、人才培养及学科建设
1、对照部颁标准输血科技术人员不足，计划20XX年申请引进医学检验专业的大学生2人。
2、鼓励科内本科人员在读硕士研究生和专升本的学习。鼓励科室人员积极撰写论文。
3、科主任按规定参加省级或部级组织的有关培训，其他人员根据科室工作需要，安排参加相关学术活动或专业学习班。
4、制定科内学习计划，加强“三基”及输血知识的培训，输血科（血库）人员应知应会一百问答必须人人掌握，每季度进行一次输血知识专题讲座及考核。
三、加强输血科的建设，开展新技术、新项目
1、申请建立输血科信息管理系统，使输血管理标准化、规范化。
2、计划建立滤白细胞室并开展滤白细胞输注技术，使临床输血更加合理、安全。 检验地带网
3、申请购置细胞洗涤离心机和恒温水浴振荡箱各1台，开展新生儿溶血病检测。
四、积极开展自身输血
近年来我院自体输血工作一直开展的很少，三年来仅有几例，随着全民医疗保障水平的提高和医疗服务需求的不断增长，临床用血量逐年增加，血液供应日趋紧张，为了节约血液，按照卫生部三级综合医院要求自体输血率至少须达到25%，输血科计划20XX年在全院范围内开展自体输血工作，计划分四个阶段进行：
第一阶段：准备阶段 检验地带网
时间：20XX年1—3月。
内容：制定自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理规定。
第二阶段：培训阶段
时间：20XX年4—6月。
内容：培训医务人员掌握自体输血等血液保护相关技术。
第三阶段：实施阶段
时间：20XX年7—11月。
内容：医务人员掌握自体输血等血液保护相关技术并能积极开展工作。 检验地带网
第四阶段：总结阶段 检验地带网
时间：20XX年12月。
内容：总结一年来自体输血工作开展的情况。
五、加强宣传工作
充分利用医院橱窗、宣传栏或电子滚动屏幕等，宣传临床用血的政策、信息；大力宣传无偿献血的意义、好处。积极宣传动员家庭互助和社会援助献血。
六、与xx市中心血站签订本年度供用血协议。
20XX年是继往开来的崭新的一年，伴随医院三甲医院创建工作的推进，输血科全体工作人员将一如既往，在院领导班子的正确领导下，不断提高输血质量和输血技术，确保我院临床用血科学、合理、安全、有效。
第3篇：输血科工作计划1.20XX年的工作重点是进一步加强血液质量管理和临床用血监管，迎接卫生部、卫生厅的专项检查。
2.狠抓临床用血和实验室工作质量，建立和实施标准化的实验室管理规范。
3.配合医院工作的总体目标，全力以赴，确保完成各项工作任务。
4.修订输血科实验室项目操作规程，以适应输血科的快速发展。
5.与中国医师协会临床输血分会共同承办学科学术会议。
6.加强工作人员业务技术的培训， 临床输血人员业务素质。年内拟派2名医技人员到国内发达地区进修学习。
7.继续关注国内外输血新技术、科研新成果，抓住机遇适时开展新技术项目。
8.审时度势，注重输血医疗新形势下的适应性。
第1篇：医疗质量管理委员会工作计划
一、目标
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织;
设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷医嘱制度
⑸会诊制度
⑹值班及交班制度
⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑻医疗纠纷、事故报告制度
⑼传染病登记及报告制度
⑽首诊负责负责制
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月报表。
（2）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
第2篇：医疗质量管理委员会工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、 强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、 病床使用率≥92%
2、 平均住院日≤14天
3、 入院三日确诊率≥90%
4、 术前平均住院日≤3
5、 入出院诊断符合率≥95%
6、 住院危重病人抢救成功率≥85%
7、 手术前后诊断符合率≥90%
8、 临床与病理诊断符合率≥90%
9、 三基考核合格率＝100%（80/100分）
10、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、 医疗设备，仪器完好率≥90%
13、 急救仪器，药物完好率＝100%
14、 抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、 手术250台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每月检查重点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，
3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度
1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、 患者术前病情的评估的重点范围
3、 手术风险评估
4、 术前准备
5、 临床诊断、实施手术方式
6、 明确是否需要分次完成手术等。
7、 检查病历记录情况
8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
第3篇：医疗质量管理委员会工作计划20XX年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20XX年的工作计划以下：
一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。
检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院
1．组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。
2．依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。
3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚措施落实到科室。
4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。
5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。
6．与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功。
三、强化对人材的培养，提升医技水平
1．依照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培训。2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。
3．再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。
四、努力营建学习氛围，不断进步科研水平
1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。
2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20XX年市级科研立项6-7项，省级立项有“零”的突破，催促已立项项目及时结题；鼓励医学论文发表，落实相应嘉奖措施，加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相干学科专家积极申报省级继教项目2-3项。
3．突出重点，加强学科建设的管理。从本县群众需要动身结合医院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持，争取部份学科水平早日挤进省级先进行列。
五、及时总结交换管理经验，制定整改措施
每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的题目，交换质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨题目，总结工作。
第4篇：医疗质量管理委员会工作计划20XX年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南20XX版》、《20XX年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20XX医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。
一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平
卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。
加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。
二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化
在20XX年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。
各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。
三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度
认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。
还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。
认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。
四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查
卫生部20XX年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。
五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路
在20XX年及20XX年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。
六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循
以《医院管理评价指南》、《20XX医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。
以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。
七、加强医疗安全管理，认真实施《20XX患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。
加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。
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