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住院患者身份识别制度与程序
1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。
2.住院患者意识清楚能够进行有效沟通，实行双向核对法，既核对床头卡、患者自行说出本人姓名，确认无误后方可各项操作治疗工作。
3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者，必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。
4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，进行腕带识别，并由患者陪同人员陈述患者姓名。
6. 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。
7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
8.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
9.“腕带"原则上佩带在病人"左手"，患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损。
10、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。
11、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。
腕带使用制度
1、全院所有危重、一级、手术、新生儿、急诊患者一律使用腕带表识身份，医务人员向患者及家属做好告知工作，做到有效配合。
2、护士在为患者使用“腕带”标识时实行双核对。“腕带”记载信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、由病房责任护士负责填写填写的信息字迹清晰规范准确无误。
3、护士在给使用“腕带”作为识别标示时必须双人即护士—患者、护士—患者家属、护士—护士、护士—医生核对后方可使用若损坏或
遗失需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好佩戴松紧以垫二指为宜。腕带原则上佩戴于手上若有特殊情况可佩戴于脚踝处。以便于核对。
4、对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识不得给予他人使用。男患者使用蓝色腕带；女患者使用粉红色腕带；（以上规定包括新生儿在内，按照护理级别进行佩戴）。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息准确确认患者的身份。患者进行护理级别更改时应及时进行更换。
5、在患者住院治疗期间医务人员应经常检查患者腕带标识确保病人随身佩带，确保患者腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认。
6、患者从急诊室入院或转科，转到相应科室应及时完善“腕带”上信息，及时进行更换。
7、当患者有特级护理或一级护理转为二级、三级护理时，腕带可不
比特意取下，可留至出院时由护士取下。
患者转科交接时身份识别制度和流程
1、全院住院患者在以下科室实行手术转科等工作时必须执行以下患者身份识别制度。
2、急诊、手术室、产房、ICU必须同相关科室病房护士做好以下患者交接时身份识别制度。
3、所有住院患者在转科过程中，必须填写患者转科交接记录单，同时认真执行交接身份识别制度。
4、手术患者在转运交接过程中必须有患者身份识别的如下具体措施：
（1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，对意识清楚患者手术室护士要让患者进行陈述姓名确认，意识不清等患者要有家属进行陈述姓名，确定无误后方可进入手术室。
（2）手术后患者术毕回房时，手术室工作人员与病房护士在次进行交接，并同第一条规定进行腕带识别及交接单填写、床头卡的确认、同时让家属陈述姓名。
（3）术后根据医嘱护理级别情况，病房护士及时进行腕带的更换工作。
5、急诊转科患者身份识别的如下具体措施：
（1）急诊科危重患者如意识不清，无名氏等情况，同时又不能进行身份确认的要将腕带床号、性别、住院号、科别填写完整。
（2）转科：由医务人员护送，确保搬运安全；携带完整的患者在急诊就诊的病历，认真与转到科室护士交接，填写患者交接单，两个科室护士同时核对腕带进行身份识别。对意识清楚患者进行陈述姓名确认；对意识不清患者由家属进行陈述姓名确认，无误后急诊护士方可离开。【建立患者身份识别和诊疗核查制度】
6、ICU与病房相互交接患者身份识别的如下具体措施：
（1）ICU与病房、病房与ICU转接患者时，由医务人员负责转送，保证搬运安全。
（2）相互转接必须认真填写交接记录单，同时双方护士进行腕带识别，确认无误后方可离开。
（3）对意识清楚患者除以上工作外，要让患者陈述姓名，对意识不清等情况患者让其家属进行陈述姓名，并及时粘贴床头卡。
7、产房与病房相互转接患者身份识别的如下具体措施：
（1）病房与产房相互转接双方护士认真交接，并填写齐全交接记录单上的所有内容。
（2）在进、出产房时护士必须进行腕带及患者姓名陈述的核对工作。
（3）产房护士送产妇回病房时，在次于病房护士进行交接，填写交接记录单、完成腕带识别、患者姓名陈述、床头卡核对等工作。
8、导管室与病房、病房与导管室转接患者身份识别的如下具体措施：
（1）由医务人员护送，保证搬运安全。
（2）手术患者进入导管室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、与手术室护士交接并填
诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序
1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血及发放特殊饮食等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。
2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡、腕识带以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用腕识带作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。
4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。【建立患者身份识别和诊疗核查制度】
5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
6. 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用腕识带作为患者身份识别标识。
7.填入腕识带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
8.腕识带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
9."腕识带"原则上佩带在病人"左手".患者识别制度，患者使用腕识带松紧适度，皮肤完整无破损
10、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。
11、定期检查腕识带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。
第1篇：医院病人身份识别制度和程序
医院病人身份识别制度和程序
病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。
1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。
2、腕带佩戴规范
目的：（1）病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查等）；（2）有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对；（3）意识模糊或不清者能被正确识别；（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆；（5）医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。
①手术病人（包括微创手术）、危重病人以及过敏性体质病人必须佩带腕带，作为病人识别标志。
②腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用。若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。
③按操作规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带（在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除）
④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。
附：国际病人安全目标管理规程
（一）目的
保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。
（二）标准
1、正确识别病人：要使用至少两套病人识别码
（1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。
（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，出生日期、住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？“让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。
（3）放射科、检验科等辅助科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码，但科内必须统一，并在科室管理规程中书面写明政策。
（4）在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印出）进行病人的识别码，以便与病人进行核对
（5）在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行核对。
（6）病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。
2、有效改善相互沟通
（1）在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方确认无误。
（2）医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医师不能立即到达又需要立即处理时可以使用电话医嘱，其他情况不准口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才能执行，而且要在病程记录中记录相关内容。
（3）口头或电话医嘱下达后，护士即要立即书面记录（可记录在口头医嘱单或其他记录纸上），并根据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内容。口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补录，并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保存。
（4）所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果（简称危急值）需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要包括检验、检查危急值得项目名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验危急值得报告可以通过LIS系统自动控制，并提醒检验师。所有急诊检查项目的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话通知临床科室，以便医师及时得到相关报告。
（5）临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容大声复述一遍给报告人听，要得到对方的确认。记录的内容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。
（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。
（7）在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼吸机能）以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认，同时医护应相互告知。其他情况下进行的电话沟通要按《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。
3、消除手术错误
（1）手术前暂停：为了避免手术病人、手术方案和手术部位的错误，在手术开始前停止术前所有操作及术前核对。
（2）手术前核对
①为了避免手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下其他所有工作认真核对清单中所要求的内容，一致确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室，手术需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已准备好且功能正常。
②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手术病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、麻醉师、巡回护士一起根据《手术护理记录》中“手术前核对清单”中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参与核对人员名单记录。
③门、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、治疗护士一起核对，核对内容由治疗护士记录在《门急诊、介入手术护理记录单》中，并将参与核对人员名单进行记录。
④当核对清单内的项目无法通过（填“否”）时，手术不得进行，如果在特殊情况下仍需手术时，要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为主要责任，可以先抢救，后报告。
（3）术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行手术标记。标记要精确、清晰可见，可能情况下由病人讲出病变部位。
①住院病人由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记，除非是威胁到病人的生命安全的情况下可以在手术室手术前铺单前进行手术标记。手术标记需要病人或家属的参与，清醒病人进行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认同。昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，要得到病人家属的认同。
②手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清晰，铺单后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色和紫色油性标记笔。
③手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医生都要知道具体地点，每位术科医生应随身携带标记笔，手术室应备消毒后的标记笔供使用。标记笔只能用来作手术标记，不准它用。
③其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时容易发生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情况。
4、减少病人跌倒风险
（1）建立可靠和有效的评估工具来测定和确定病人跌倒的危险因素，对高危病人进行跌倒风险评估。
（2）门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如有跌倒风险要进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的防范措施。
（3）住院病人
①每位住院病人的初次护理评估中必须包括对病人跌倒的风险评估（新生儿除外）。跌倒风险评估内容包括病人的年龄、意识状况、走动能力、自我照顾程度、跌倒病史、药物使用情况、环境设施情况等引起跌倒的风险因素，并对病人及家属进行预防跌倒宣教，且要有记录。
②所有跌倒高危病人均须进行动态评估，病人出现下列情况需随时评估：转入病人、病情变化（如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压/、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变化时、更换陪人或家属时；同时对病人家属进行预防跌倒教育，并有书面记录。
③对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌，并根据医院的相关指引制定切实的预防病人跌倒的计划，而且这些计划要得到执行。
④病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行评估，如有受伤立即通知主管医生或值班医生，对病人的伤情进行进一步评估，并进行相应处理。同时要对病人进行相关的健康教育和采取预防再次跌倒的计划，同时要按流程和要求报告。报告内容包括：跌倒发生的时间、地点、伤害程度、引起跌倒的危险因素、事件处理经过及具体建议。
⑤总务、基建后勤要确定哪些环境因素和设备因素是引起病人跌倒的高危因素，定时巡查评估，同时要培训和教育医务人员，尤其是病区护士发现病人跌倒的高危环境和设备因素存在时，及时通知后勤进行处理。
⑥护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改进意见，并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。
⑦科主任和护士长要对员工，包括新入职的员工进行预防跌倒的培训，医护人员对病人及家属进行预防跌倒的健康教育。
⑧护理部、医教科等职能部门联合制定预防病人跌倒的指引。
第2篇：门诊患者身份识别制度一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项诊疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。
三、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者“健康行”就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮助患者选择医师，准确为患者刷卡挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。
四、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。
五、对预约患者认真核登记表中患者姓名、性别、年龄及手机号码、就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话。医师为患者诊治前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确识别患者身份。
六、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿、7岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者身份。
七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
八、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
第1篇：医疗质量管理委员会工作计划
一、目标
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织;
设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷医嘱制度
⑸会诊制度
⑹值班及交班制度
⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑻医疗纠纷、事故报告制度
⑼传染病登记及报告制度
⑽首诊负责负责制
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月报表。
（2）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
第2篇：医疗质量管理委员会工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、 强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、 病床使用率≥92%
2、 平均住院日≤14天
3、 入院三日确诊率≥90%
4、 术前平均住院日≤3
5、 入出院诊断符合率≥95%
6、 住院危重病人抢救成功率≥85%
7、 手术前后诊断符合率≥90%
8、 临床与病理诊断符合率≥90%
9、 三基考核合格率＝100%（80/100分）
10、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、 医疗设备，仪器完好率≥90%
13、 急救仪器，药物完好率＝100%
14、 抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、 手术250台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每月检查重点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，
3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度
1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、 患者术前病情的评估的重点范围
3、 手术风险评估
4、 术前准备
5、 临床诊断、实施手术方式
6、 明确是否需要分次完成手术等。
7、 检查病历记录情况
8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
第3篇：医疗质量管理委员会工作计划20XX年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20XX年的工作计划以下：
一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。
检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院
1．组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。
2．依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。
3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚措施落实到科室。
4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。
5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。
6．与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功。
三、强化对人材的培养，提升医技水平
1．依照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培训。2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。
3．再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。
四、努力营建学习氛围，不断进步科研水平
1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。
2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20XX年市级科研立项6-7项，省级立项有“零”的突破，催促已立项项目及时结题；鼓励医学论文发表，落实相应嘉奖措施，加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相干学科专家积极申报省级继教项目2-3项。
3．突出重点，加强学科建设的管理。从本县群众需要动身结合医院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持，争取部份学科水平早日挤进省级先进行列。
五、及时总结交换管理经验，制定整改措施
每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的题目，交换质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨题目，总结工作。
第4篇：医疗质量管理委员会工作计划20XX年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南20XX版》、《20XX年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20XX医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。
一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平
卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。
加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。
二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化
在20XX年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。
各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。
三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度
认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。
还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。
认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。
四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查
卫生部20XX年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。
五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路
在20XX年及20XX年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。
六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循
以《医院管理评价指南》、《20XX医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。
以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。
七、加强医疗安全管理，认真实施《20XX患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。
加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。
人民医院党总支统战委员、护理部主任述职报告
--王丽华
尊敬的各位领导、各位同事：
下午好！
此时此刻的述职，我觉得是一种义务、责任和担当。我深知：做为现代护理队伍的管理者，只有身先士卒，具备超前意识、创新意识、协调意识、勤奋意识、质量意识才能胜任，才能带好队伍，才能提升医院护理管理水平！
今年我院护理工作，是在以顾院长为首的领导班子的支持和指导下，主要以二甲复审为主线做了一些工作，现汇报如下：
一、建立并完善护理管理组织、履行职责
建立完善了二级护理管理组织体系，（护理部和病房）并成立完善护理管理委员会、委员会下设4个委员会、8个护理质量管理小组并有效履行职责。
二、遵循国家卫计委相关文件完善各项护理文档，有效督导落实
结合我院实际情况，修订并完善护理工作制度 、护理规范、护理流程、疾病护理常规、疾病护理标准、护理操作标准、应急预案护理文档等共计62盒；237册；260多项；6970多条款，并组织护士学习，每月按年初计划进行逐项考核，全年共考核672人次，其考核优秀率为45%;良好率为50%.
三、坚持护理质量检查持续改进常态化
坚持随机专项检查与每月一次的综合全面护理质量检查相结合，查看护理质量完成情况，查看护理文书书写是否及时、规范、护理核心制度等落实情况、护理安全以及优质护理实施情况等十项护理考核标准进行考核，发现问题及时督导填写反馈单，科室分析原因拿出具体整改措施，护理部指导解决方案。定期对反馈问题进行复查改进情况及成效分析，做到了每月有总结、季度有分析、半年有评比、全年共发现护理问题129条次，共填写101张反馈单，一次性复查改进73条 次，二次复查改进42条次，全年护理部共督导检查护理运行病历1608份，合格率96,5%;督导检查归档护理病例15750 份，合格率98.7%.并将护理质量考核体现在护理绩效管理中，全年共奖励人民币金额 5450元 ;惩罚人民币金额 3850元 ;体现了护理质量持续改进pDCA循环的护理科学管理。
四、落实《护士条例》，依法执业，实施护士夜班准入制度
建立和完善护士夜班准入的执业管理、培训、考核等制度。今年完成了29人次的护士首次注册；23人次的护士执业变更。所有新入科护士必须按护理部及科室两级规范化护士准入培训手册计划培训。2016年共完成三批次准入，共计53人、其中；专科护士7人、一次性准入合格率为95%.通过实行护士准入制度，夯实了执业护士及护士专科初始阶段从N0层级护士向N1层级护士逐渐转变的过程，无论是护理理论知识；护理核心制度；还是精湛的专业技能以及护士应急能力等考核，都是为执业护士强化、完善、提高基础各项护理能力打造一个平台。
五、加强护理人力资源管理
完善紧急状态下对护理人力资源调配的预案，按二甲标准要求并完善更新了机动护士库，并进行重点急救知识的培训。建立调配登记手册，截止2016年12月，护理部共计调配护理人员44人次。其中补充临床一线29人次，满足了临床工作需要。
六、重视护士全员学习培训和护士技能考核，使护理水平不断提升【建立患者身份识别和诊疗核查制度】
1、对全院护士进行每月组织一次护理业务知识专题讲座，由护士长和护理骨干轮流授课，有充分详实的ppT课件，今年课堂授课和网络授课共19讲，课后将课件发至护士群中国共产党享，护士出课率98%,考核合格率87%, 今年共进行8次大中型考试，大型考核笔试4次，参考率97,5%,合格率91%.护理基本技能操作171人次，合格率为95,7%.以此拓宽了护士的学习领域，激发了护士的学习热情。
七、加强专科护士培训
按年初计划，完善专科护士培训制度，实施专科护士的规范化培训工作。2016年7月14日——10月14日共9人在哈医大一院圆满完成专科护理培训，回院后把在上级医院学习的新知识新技术以ppT课件的形式与全院分享，结合我院实际情况加以总结实时的指导各专科领域的护理新技术实践，为我院护理新技术的开展奠定了良好的基础。
八、注重新护士岗前培训
加强新护士岗前培训：自2016年4月及11月分别对进院的护士进行两期的护理职业道德、核心制度、护理文书书写、护理安全、护理礼仪、国防教育、护理技能操作及并发症的处理培训。新护士培训率达100%.培训后均有考核，护理理论知识考核合格率达100%,护理技能考核合格率达95%.
九、注重了护理安全管理，保证了患者住院安全。
1.坚持护士长总值班制度，解决护理问题5起，保证夜间护理安全。
2.认真落实"非惩罚护理不良事件上报制度",并每季度组织讨论分析。全年共上报护理不良事件77起，护理隐患46起、护理投诉记录2起。护理部根据上报的等级在护士群里发表警示全院护士共勉。护理部充分发挥网络信息共享，在护士群中上传学习资料，方便护士学习，并在护士群众中讨论护理案例分析，各科护士各抒己见，共同提高。
3.适时的实施了腕带、床头警示标识、入院患者风险评估，压疮、跌倒、坠床、导管评估，身份识别查对制度，特别实施危重病人床头交接及重点科室重病人转运记录等都有明确规范。保证住院患者护理安全，收效显著。
4、护理部不仅有上述制度，还在督导上下了功夫，为患者护理安全，对患者身份识别制度及护理查对实行二级表格式质控督导，规范了医嘱核对制度、身份识别制度。(
十、 采取切实可行措施推行优质护理服务
针对优质护理服务，进行了四项工作，其一；从2016年3月初护理部在全院护理科室开展"我要做一天陪护"活动，让每个护士身历其境得到体会换位思考，具体实施细则，科室护士长安排护士休息时间，每个护士指定那一天休息，休息当天必须是作陪护，陪护的病人可以是本科的病人，共陪护病人164人，经过一天陪护体验后，共写体会报告及感想164篇。优秀奖10篇。此次活动不仅拉近了护患距离，也推进了优质护理的深入开展。其二；进行了护理技能5项比武大赛，经过初赛、复赛共获奖25人次。其三；积极配合组织医院每季度召开一次住院患者座谈会，全年共四次， 充分听取患者及家属意见及时改进护理工作。其四；开展住院患者对护士的满意度调查、临床护士多供应室工作的满意度调查、外科系列对手术室护士的满意度调查、及出院病人电话回访。全年共发调查问卷607份，住院患者对护士满意度调查的满意度为98%,最满意护士提名79人次，提出的合理化建议21条。推进了优质护理的持续开展。
十一、完善护士分层管理，激发护士工作积极性
我院护士分层管理是在2016年开始的，在2016年在原来分层的基础上打破资历、职称年限基础标准，着重看实际工作能力表现，对所在科室护理技能、责任心强的护士经科室考核推荐破格提升护士层级近10人次，并将护士分层及绩效考核管理落到实处，大大激发护士工作积极性。
十二、护理实习生的带教工作
2016年共完成15人次的护理实习生带教工作。做到了岗前护理部统一培训，下科室做到了每位护生均有相对应的带教老师，放手，不放眼，按计划完成护理实习带教工作，无一例实习生工作失误投诉。 十三、妇委会工作
今年我院妇委会成立以来，召开了一次全院工作汇报会，2次妇委会工作 讨论会，并在"三八节"前夕 ,举行了两次义诊，既西园社区为妇女体检68人次；到清华名苑社区 为社区居民义诊 ,并探望重病卧床的孤寡老人为他们送去药品；开展了全院女职工硬笔书法比赛，在入围的近30人中，有6人获得了奖项。为全市三八红旗手近60人免费体检；获得到省、市级妇联"三八集体"称号共4个，获市级先进个人6名。
十三、二甲复审工作
护理部按二甲复审提出的建议结合二甲33条核心条款进行整改，我们护理部也相继组织召开了7次例会，另外，进行了《迎二甲评审标准解读》讲课及网络授课数次，进行了《护理分级标准》解读，制定了护理分级《自理能力评估表》，并应用于临床。实施了责任制整体护理的ApN双岗排班制，护士包病人，实行了8小时在岗24小时负责，使住院病人得到了满意的治疗和护理。召开护士长及骨干培训会，进行《如何运用统计学工具对护理质量进行分析》的讲座，并将其运用于护理管理工作中，并对各项护理质量指标以及存在问题进行成效分析，使我院各项护理工作按着pDCA循环的模式有效运行。
为了使在二甲复审中护理工作取得好的成绩，全院护士都放弃了国庆节的全部假日，不分昼夜全身心的投入到了二甲复审的准备工作中。护理督导组对我院进行二甲复审过程中，各科室护士长及护士们始终洋溢着自信的笑容，踊跃回答专家的提问，希望能得到专家的现场指导，充分展现了我院护理队伍的团队协作精神、扎实的专科护理技能以及良好的学习氛围。在反馈会议中，护理督导组对我院能够及时学习新标准、优质护理服务、护士分层使用、责任制排班、绩效工资的激励机制、积极运用统计学工具进行对护理质量进行分析等方面的护理工作给予了充分的肯定和高度评价。
十四、不足之处
1、优质护理服务还做的还不到位，它是医院全员参与的系统工程，需要全院各个系统的支持和配合，有些工作需进一步完善。
2、病区管理欠缺，有待加强。
3、个别护理科室的护理质量管理相对薄弱。
以上工作如果说是成绩；要归功于以顾院长为首的领导班子正确领导和其它系列同仁们的支持！归功于是全体护士长及护士们不分昼夜不懈努力！
在2016年，在院班子的支持领导下，我们将以《2016版优质护理标准》为指导，逐条逐项完善工作，我将不遗余力带领我的护理团队，与全院同仁们心连心，肩并肩，手挽手共同创造肇东市医疗中心更美好、更辉煌灿烂的明天！
反洗钱岗位工作人员培训心得体会
通过十天在郑陪的学习，收获颇丰，做为一名反洗钱岗位工作人员在听取了总行反洗钱局鲁政处长《新形势下反洗钱工作现状及发展》的讲座，现结合工作实际，浅谈在反洗钱工作中的实践心得。
反洗钱工作在当今复杂的金融和社会环境下是一项重要而艰巨的工作，做好反洗钱工作是国家利益和人民群众根本客观要求，是维护金融机构诚信及金融稳定的需要，也是保证信誉支付稳定，促进金融系统健康发展的保证。随着《中华人民共和国反洗钱法》、《金融机构反洗钱规定》、《金融机构大额交易和可疑交易报告管理办法》、《金融机构报告涉嫌恐怖融资的可疑交易管理办法》和《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》的相继颁布实施，。反洗钱认识得到了进一步强化，初步建立和完善了反洗钱内控制度，明确了内部反洗钱操作流程，基本上能按规定开展反洗钱日常工作。但由于反洗钱工作还处于起步阶段,按照《中华人民共和国反洗钱法》要求，无论是工作力度、实效，还是长效管理机制建设，都未达到有关要求，亟待于在今后工作中进一步加强和提高。
目前存在以下一些问题
（一）组织机构建设滞后，反洗钱工作缺乏力度。某些金融机构成立后，由于机构人员迟迟不能确定，时至今日，部分县市支行的反洗钱组织机构仍未组建成立，致使目前反洗钱工作处于尴尬境地，缺乏应有的力度。
（二）内控制度缺失，存在风险隐患。随着金融机构的挂牌上市成立，其业务范围和业务种类也将发生变化，因此，原有的反洗钱管理措施也将随之改变和完善。但从目前情况看，反洗钱方面的措施和办法尚未健全。内控制度的缺失，必将导致反洗钱内部管理“出现真空”，存在一定的风险隐患。
（三）客户身份识别制度落实不到位，反洗钱工作基础薄弱。从调查情况来看，一线工作人员在与客户建立业务关系时，<第一课件>核对并登记的真实有效身份证件或身份证明文件，只有居民身份证及其号码，对客户的其他情况都没有相关的记录记载，就是已登记的客户身份证号还存在记录模糊、不完整等现象。分析原因认为客户都是自己的熟人或朋友，不会参与洗钱，为挽留客户，放松了对部分客户的身份识别，只登记了身份证明文件的编号，对大额的资金往来，根据现金管理的要求做一些工作。客户身份识别制度落实不到位，反洗钱工作基础薄弱。
（四）一线员工反洗钱意识淡薄，思想认识上存在偏差。一是普遍认为洗钱活动仅仅发生在经济发达地区、大中城市，对于经济发展较为落后的小县城、欠发达地区，洗钱的可能性极小；二是基层行一线员工认为其网点大部分分散在乡镇，农牧民收入来源较为单一，不会有人把“黑钱”拿到偏远的农村去洗；三是认为偏远乡镇的居民对洗钱一无所知，即便开展反洗钱宣传，也没有任何效果。
（五）人员素质不高，反洗钱履职不到位。人员素质较低，加之对反洗钱工作的认识不到位，对反洗钱相关操作流程及法规学习不够，与当前反洗钱工作要求有一定差距，特别是一线人员对反洗钱知识了解甚微，对有关的反洗钱操作程序掌握不熟练，在日常工作中，难以有效识别可疑交易。另外，基层管理人员重企业经营效益，轻员工反洗钱培训，造成一线人员反洗钱知识欠缺。
鉴于存在以上几个问题，我们应当采取相应的对策
（一）加强制度建设，完善反洗钱工作体系。
要进一步理顺关系，根据当前机构改革的现状，尽快组织人员安排落实辖区各级支行的反洗钱组织机构建设，建立健全反洗钱组织体系，及时调整反洗钱组织领导机构，确定反洗钱工作的负责部门，配备业务素质较高的管理人员，制订严格的工作职责，确保反洗钱工作的有效开展。
（二）完善内控制度建设。根据业务的实际情况，进一步完善反洗钱内控制度，个金机构应根据自身业务特点，参照《商业银行内部控制指引》，制定履行反洗钱义务的组织保障制度、业务流程制度、岗位责任制度、内部审计制度等，构筑严密的反洗钱制度防线，同时根据反洗钱岗位责任制，量化工作任务，使反洗钱工作进一步规范化、制度化。
（三）加强落实客户身份识别制度。在与客户建立业务关系时，应认真核实并登记有效身份证件或身份证明文件，详实记录客户姓名、住址、职业、联系电话、清晰的有效身份证件复印件等。在为客户提供服务时，客户身份识别资料有变化的，要及时补充完善原有记录。要舍得投入，购买“居民身份证识别器”，验证身份证的真伪；购买复印机将客户有效身份证件或身份证明文件复印，并在“客户身份识别登记簿”上登记保存。严格执行《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》，对规定金额以上的现金存取业务、转账业务认真核对客户身份，并登记公民联网核查系统进行核查。
（四）加大培训力度，提升反洗钱队伍素质。加强基层网点的反洗钱工作，充分认识反洗钱工作的重要性和必要性，采取有力措施，加大培训力度。反洗钱培训应结合实际，注重反洗钱操作技能的有效提高，培训工作要分层次开展，首先要加强对管理人员的培训，通过培训进一步提高其思想认识，提升管理水平；其次要强化对具体操作人员的培训，重点是制度法规和日常操作，尽快提高个金机构一线反洗钱岗位人员的工作水平和操作能力。
（五）加强指导和监督检查，规范反洗钱操作行为。金融机构是反洗钱重要组成部分，基层行网点众多，加之体制因素的影响，很有可能成为犯罪分子进行洗钱的“温床”。因此，加强监督检查，进一步规范农行反洗钱操作行为非常重要。一是请基层人民银行指导和监督反洗钱工作。首先通过开展业务指导，使正确认识和理解反洗钱工作，不断完善反洗钱组织体系和内控制度，严格履行反洗钱义务；其次依法开展反洗钱现场检查，加大检查处罚力度，督促把反洗钱工作制度落到实处，严格规范反洗钱工作行为。二是金融机构内部自上而下要建立反洗钱定期不定期检查制度，督促辖区各支行，及时向反洗钱监测中心上报大额交易和可疑交易，有效落实反洗钱操作规程，认真履行金融机构反洗钱职责。根据央行的反洗钱报告，我们发现：中国反洗钱制度的漏洞仍然存在于银行，未来银行仍然面临着巨大的反洗钱压力。所以我们要切实加强反洗钱规章制度的执行力度，弥补银行在反洗钱执行情况过程中存在的几大漏洞。首先是客户身份识别制度。“了解客户制度”作为反洗钱的一项基础性工作，其执行效果的好坏直接关系到反洗钱后续工作的顺利开展。因此，强化反洗钱“了解客户制度”，成为当前反洗钱工作亟待解决的问题。当前，银行只能在柜台办理业务时向客户了解客户信息，但这种方式效果不尽人意。一是客户往往以属于公司秘密和个人隐私为由拒绝透露或提供相关信息；二是客户愿意提供，但无法核实该信息的真实性。有效证明文件种类较多，识别难度较大。目前我国的有效身份证件主要包括：居民身份证、临时身份证、户口簿、护照、军人及武装警察身份证件、港澳及台湾居民往来大陆通行证等。柜面人员在缺少有效识别手段的前提下，对于如此多的有效身份证件，很难识别其真伪，因此难以确保对客户身份的真实性、合法性进行核实。建议尽快建立与人行、公安、工商、税务等政府管理部门的信息共享平台，及时获取企业、个人的相关资料，有效确认客户身份，准确核实客户资料，为识别洗钱犯罪活动提供真实的基础信息，为反洗钱工作及时、高效地开展提供有力的信息支持。
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