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患者身份识别流程图
无名身份患者就诊处置流程
患者身份识别制度与程序
1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。
2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主 力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童 镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别 标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕 带，识别患者的身份。
4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
6. 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。
7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
8.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息
9."腕带"原则上佩带在病人"左手".患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损
10、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。
10、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者
11、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。
关键流程患者识别、转接与登记制度
急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：【科室患者身份识别流程】
（1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。
（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院
病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。
（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。
（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。
（5）病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。
（6）病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。【科室患者身份识别流程】
（7）产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。【科室患者身份识别流程】
（8）导管室与病房转接患者：由医务人员护送，保证搬运安全；导管室护士认真交接，内容包括：患者自然情况、术式、穿刺部
位、鞘管、止血方式、意识等，填写导管室与病房患者对接记录单
附： 院内关健科室间的患者转接流程
住院患者身份识别、转接与登记制度
1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至
少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
2、检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、
不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。
3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记
载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。
4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方
可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。
5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、
发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。
6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，
严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。
7、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具
体措施：
（1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。
（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。
8、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患
者身份识别的如下具体措施：
（1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。
（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。
三甲医院复审心得体会整理三甲医院的医务人员对于复审工作的个人体会，通过复审，个人学到的收获和经验，下面是这##第3篇甲医院复审心得体会范文
三甲医院复审心得体会范文一
我是彩超室一名普通的工作人员，这次的三甲评审检查让全员职工加深了对医院服务的了解，为患者服务的我们以前认为能够为患者排忧解难就是对那些带有渴望眼神的病人最好的解释，但是通过三甲评审认证我们明白了，为患者减轻痛苦固然重要，与此同时我们也忽略了许多与之相关的因素。
在等级评审初期我们都对这项检查懵懵懂懂，却不知它包含了这么多平时容易忽略确又很重要的东西。在认证前期我们对三甲评审的了解很少，为此院方对全员职工进行培训，包扩消防演习、心肺复苏、手卫生、防感染、患者身份识别、危急值的报告方式等等。院方为了让大家更好地了解三甲评审精神，还为此编辑了《三甲评审应知应会》、《三甲评审认证手册》，要求我们一有时间就要认真学习、落实三甲评审精神。在三甲评审认证过程中，全科职工共同合作，发现不足并及时上报、改正，每天加班加点，毫无怨言，呈现出最好的状态，以饱满的热情去迎接检查官的考验，以极大的信心接受三甲评审的检验。评审期间全体超声科工作人员严格遵守三甲评审要求，正确识别患者身份、保护患者隐私，保证一人一单、一人一手消、随手关门、关闭窗帘，每日保持诊室的整洁。
三甲评审认证期间医院强调全员参与医疗质量与安全管理，使医院管理质量得到持续性改进。为迎接三甲评审认证工作，我们所做出的每一份努力，所撒下的每一滴汗水，所付出的每一份心血，熟悉三甲评审标准，熟记应知应会，学习医院信息化系统，以病人为中心，团队协作，同质服务，确保医疗质量与医疗安全，pDCA贯穿整个医疗服务当中。开展三甲评审认证工作，是为进一步加快我院发展进程，提供更高质量的服务。
三甲评审的成功，是全院人员共同努力的结果，虽然评审已经结束，不过我们仍然秉承三甲评审精神继续延用严密有序的操作方式，为患者提高良好的检查、治疗环境。相信在三甲评审标准的引导下，郑州人民医院会有更进一步的发展，得到更多的认可。
三甲医院复审心得体会范文二
2015年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义;高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。
等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗!输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“三甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。
4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：
⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示
⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。
⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。
⑷每月在院内网上对麻醉科自体血液回输率进行评价公示。
⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。
⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。
通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高;我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。
人民医院党总支统战委员、护理部主任述职报告
--王丽华
尊敬的各位领导、各位同事：
下午好！
此时此刻的述职，我觉得是一种义务、责任和担当。我深知：做为现代护理队伍的管理者，只有身先士卒，具备超前意识、创新意识、协调意识、勤奋意识、质量意识才能胜任，才能带好队伍，才能提升医院护理管理水平！
今年我院护理工作，是在以顾院长为首的领导班子的支持和指导下，主要以二甲复审为主线做了一些工作，现汇报如下：
一、建立并完善护理管理组织、履行职责
建立完善了二级护理管理组织体系，（护理部和病房）并成立完善护理管理委员会、委员会下设4个委员会、8个护理质量管理小组并有效履行职责。
二、遵循国家卫计委相关文件完善各项护理文档，有效督导落实
结合我院实际情况，修订并完善护理工作制度 、护理规范、护理流程、疾病护理常规、疾病护理标准、护理操作标准、应急预案护理文档等共计62盒；237册；260多项；6970多条款，并组织护士学习，每月按年初计划进行逐项考核，全年共考核672人次，其考核优秀率为45%;良好率为50%.
三、坚持护理质量检查持续改进常态化
坚持随机专项检查与每月一次的综合全面护理质量检查相结合，查看护理质量完成情况，查看护理文书书写是否及时、规范、护理核心制度等落实情况、护理安全以及优质护理实施情况等十项护理考核标准进行考核，发现问题及时督导填写反馈单，科室分析原因拿出具体整改措施，护理部指导解决方案。定期对反馈问题进行复查改进情况及成效分析，做到了每月有总结、季度有分析、半年有评比、全年共发现护理问题129条次，共填写101张反馈单，一次性复查改进73条 次，二次复查改进42条次，全年护理部共督导检查护理运行病历1608份，合格率96,5%;督导检查归档护理病例15750 份，合格率98.7%.并将护理质量考核体现在护理绩效管理中，全年共奖励人民币金额 5450元 ;惩罚人民币金额 3850元 ;体现了护理质量持续改进pDCA循环的护理科学管理。
四、落实《护士条例》，依法执业，实施护士夜班准入制度
建立和完善护士夜班准入的执业管理、培训、考核等制度。今年完成了29人次的护士首次注册；23人次的护士执业变更。所有新入科护士必须按护理部及科室两级规范化护士准入培训手册计划培训。2016年共完成三批次准入，共计53人、其中；专科护士7人、一次性准入合格率为95%.通过实行护士准入制度，夯实了执业护士及护士专科初始阶段从N0层级护士向N1层级护士逐渐转变的过程，无论是护理理论知识；护理核心制度；还是精湛的专业技能以及护士应急能力等考核，都是为执业护士强化、完善、提高基础各项护理能力打造一个平台。
五、加强护理人力资源管理
完善紧急状态下对护理人力资源调配的预案，按二甲标准要求并完善更新了机动护士库，并进行重点急救知识的培训。建立调配登记手册，截止2016年12月，护理部共计调配护理人员44人次。其中补充临床一线29人次，满足了临床工作需要。
六、重视护士全员学习培训和护士技能考核，使护理水平不断提升
1、对全院护士进行每月组织一次护理业务知识专题讲座，由护士长和护理骨干轮流授课，有充分详实的ppT课件，今年课堂授课和网络授课共19讲，课后将课件发至护士群中国共产党享，护士出课率98%,考核合格率87%, 今年共进行8次大中型考试，大型考核笔试4次，参考率97,5%,合格率91%.护理基本技能操作171人次，合格率为95,7%.以此拓宽了护士的学习领域，激发了护士的学习热情。
七、加强专科护士培训
按年初计划，完善专科护士培训制度，实施专科护士的规范化培训工作。2016年7月14日——10月14日共9人在哈医大一院圆满完成专科护理培训，回院后把在上级医院学习的新知识新技术以ppT课件的形式与全院分享，结合我院实际情况加以总结实时的指导各专科领域的护理新技术实践，为我院护理新技术的开展奠定了良好的基础。
八、注重新护士岗前培训
加强新护士岗前培训：自2016年4月及11月分别对进院的护士进行两期的护理职业道德、核心制度、护理文书书写、护理安全、护理礼仪、国防教育、护理技能操作及并发症的处理培训。新护士培训率达100%.培训后均有考核，护理理论知识考核合格率达100%,护理技能考核合格率达95%.
九、注重了护理安全管理，保证了患者住院安全。
1.坚持护士长总值班制度，解决护理问题5起，保证夜间护理安全。
2.认真落实"非惩罚护理不良事件上报制度",并每季度组织讨论分析。全年共上报护理不良事件77起，护理隐患46起、护理投诉记录2起。护理部根据上报的等级在护士群里发表警示全院护士共勉。护理部充分发挥网络信息共享，在护士群中上传学习资料，方便护士学习，并在护士群众中讨论护理案例分析，各科护士各抒己见，共同提高。
3.适时的实施了腕带、床头警示标识、入院患者风险评估，压疮、跌倒、坠床、导管评估，身份识别查对制度，特别实施危重病人床头交接及重点科室重病人转运记录等都有明确规范。保证住院患者护理安全，收效显著。
4、护理部不仅有上述制度，还在督导上下了功夫，为患者护理安全，对患者身份识别制度及护理查对实行二级表格式质控督导，规范了医嘱核对制度、身份识别制度。(
十、 采取切实可行措施推行优质护理服务
针对优质护理服务，进行了四项工作，其一；从2016年3月初护理部在全院护理科室开展"我要做一天陪护"活动，让每个护士身历其境得到体会换位思考，具体实施细则，科室护士长安排护士休息时间，每个护士指定那一天休息，休息当天必须是作陪护，陪护的病人可以是本科的病人，共陪护病人164人，经过一天陪护体验后，共写体会报告及感想164篇。优秀奖10篇。此次活动不仅拉近了护患距离，也推进了优质护理的深入开展。其二；进行了护理技能5项比武大赛，经过初赛、复赛共获奖25人次。其三；积极配合组织医院每季度召开一次住院患者座谈会，全年共四次， 充分听取患者及家属意见及时改进护理工作。其四；开展住院患者对护士的满意度调查、临床护士多供应室工作的满意度调查、外科系列对手术室护士的满意度调查、及出院病人电话回访。全年共发调查问卷607份，住院患者对护士满意度调查的满意度为98%,最满意护士提名79人次，提出的合理化建议21条。推进了优质护理的持续开展。
十一、完善护士分层管理，激发护士工作积极性
我院护士分层管理是在2016年开始的，在2016年在原来分层的基础上打破资历、职称年限基础标准，着重看实际工作能力表现，对所在科室护理技能、责任心强的护士经科室考核推荐破格提升护士层级近10人次，并将护士分层及绩效考核管理落到实处，大大激发护士工作积极性。
十二、护理实习生的带教工作
2016年共完成15人次的护理实习生带教工作。做到了岗前护理部统一培训，下科室做到了每位护生均有相对应的带教老师，放手，不放眼，按计划完成护理实习带教工作，无一例实习生工作失误投诉。 十三、妇委会工作
今年我院妇委会成立以来，召开了一次全院工作汇报会，2次妇委会工作 讨论会，并在"三八节"前夕 ,举行了两次义诊，既西园社区为妇女体检68人次；到清华名苑社区 为社区居民义诊 ,并探望重病卧床的孤寡老人为他们送去药品；开展了全院女职工硬笔书法比赛，在入围的近30人中，有6人获得了奖项。为全市三八红旗手近60人免费体检；获得到省、市级妇联"三八集体"称号共4个，获市级先进个人6名。
十三、二甲复审工作
护理部按二甲复审提出的建议结合二甲33条核心条款进行整改，我们护理部也相继组织召开了7次例会，另外，进行了《迎二甲评审标准解读》讲课及网络授课数次，进行了《护理分级标准》解读，制定了护理分级《自理能力评估表》，并应用于临床。实施了责任制整体护理的ApN双岗排班制，护士包病人，实行了8小时在岗24小时负责，使住院病人得到了满意的治疗和护理。召开护士长及骨干培训会，进行《如何运用统计学工具对护理质量进行分析》的讲座，并将其运用于护理管理工作中，并对各项护理质量指标以及存在问题进行成效分析，使我院各项护理工作按着pDCA循环的模式有效运行。
为了使在二甲复审中护理工作取得好的成绩，全院护士都放弃了国庆节的全部假日，不分昼夜全身心的投入到了二甲复审的准备工作中。护理督导组对我院进行二甲复审过程中，各科室护士长及护士们始终洋溢着自信的笑容，踊跃回答专家的提问，希望能得到专家的现场指导，充分展现了我院护理队伍的团队协作精神、扎实的专科护理技能以及良好的学习氛围。在反馈会议中，护理督导组对我院能够及时学习新标准、优质护理服务、护士分层使用、责任制排班、绩效工资的激励机制、积极运用统计学工具进行对护理质量进行分析等方面的护理工作给予了充分的肯定和高度评价。
十四、不足之处
1、优质护理服务还做的还不到位，它是医院全员参与的系统工程，需要全院各个系统的支持和配合，有些工作需进一步完善。
2、病区管理欠缺，有待加强。
3、个别护理科室的护理质量管理相对薄弱。
以上工作如果说是成绩；要归功于以顾院长为首的领导班子正确领导和其它系列同仁们的支持！归功于是全体护士长及护士们不分昼夜不懈努力！
在2016年，在院班子的支持领导下，我们将以《2016版优质护理标准》为指导，逐条逐项完善工作，我将不遗余力带领我的护理团队，与全院同仁们心连心，肩并肩，手挽手共同创造肇东市医疗中心更美好、更辉煌灿烂的明天！