【www.guakaob.com--执业医师考试】
医嘱的书写要求及格式
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
一、医嘱书写的基本要求
（一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。
麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。
（二）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
（三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
（五）药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。
（六）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、长期医嘱及长期医嘱单
（一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
（二）长期医嘱书写注意事项
1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗操作等。
2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。
3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“〃”代替。
5.患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。
6.重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写“重整医嘱”四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。
三、临时医嘱及临时医嘱单
（一）临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
（二）临时医嘱书写注意事项
1.临时医嘱的内容包括：
(1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目。
(2)特殊检查(治疗)方法 。
(3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。
(4)药物敏感试验。
(5)即刻应用的药物。
(6)会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。
2.药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标“-”表示阴性。
3.辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写。
4.其它要求同长期医嘱。
目 录
临床医嘱和处方书写
医嘱书写规则
临床护理常规
住院病人膳食内容、各种卧位
常用的拉丁文、英文医学缩写
医嘱内容的书写顺序
长期医嘱的书写、临时医嘱的书写
处方书写
中医病历书写规范
病历（门诊、住院病历格式、书写要求）
医案
病例讨论（作用、结构、要求和例文）
病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）
医学毕业论文的书写
常见格式
毕业论文意义、写作要求和特点
病例报道的特点、结构、常见不足和例文
综述的特点、结构、常见不足和例文
医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文
调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文
医嘱书写规则
医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射
用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：
1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。
2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。
3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。
5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。
6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。
7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。
9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。
10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。 处方的规定与要求：
1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2．药品名称按新版药典为准。
3．一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方
签分中成药、西药、中草药三种。
4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略，但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。
5．剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。
6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。
7．处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。
临 床 护 理
一般疾病护理常规
第一节内科急症的一般护理常规
1、 急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医师。
2、 对于意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境。
3、 保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。
4、 建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，每4小时测1次。体温正常后改为每日测2次。
5、 密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录。发现病情突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。
6、 建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。
7、 在配合抢救过程中，必须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。
8、 随时检查各种导管是否畅通，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。
9、 根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。
10、 对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。
11、 对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。
12、 发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。
13、 凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报
告。
14、 手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术室。
15、 凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。
16、 做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。
17、 出院患者应予以出院指导，床单位做好终末处理。
第二节 内科一般护理常规
1、 病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、 根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。
3、 根据患者的情况，作有关的健康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。
4、 即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有关过敏史，做好记录。并通知医师。
5、 新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每日3次，连续3日。体温正常日后，改为每日次。若体温37﹒5℃以上者，改为每日4次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。每日记录二便次数次，每周测量体重1次，或者遵医嘱执行。
6、 需要书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。
7、 按医嘱执行分级护理。
8、 24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。
9、 重危患者按照医嘱须行特级护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护记录，并床头交接班。
10、 经常巡视，及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施相应护理措施。
11、 严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。
12、 按照医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。
13、 按照医嘱准确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。注意观察服药后的效果和反应。并向患者做好与药物有关知识的宣教，以取得配合。
14、 严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。
15、 做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。
第三节 儿科一般护理常规
1、 病室环境保持清洁、舒适、安静；陈设简单，适应患儿乐趣。根据病证性质
调节病室温湿度。
2、 根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。
3、 根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以极配合。
4、 即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，（3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压）观察舌象、脉象，向家长询问患儿有无过敏史，做好记录。并通知医师。
5、 新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3日，若体温37﹒5℃以上者，改为每日测4次；体温39℃以上者，每1～4小时测体温1次；体温正常日后，改为每日1次或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。
6、 每周测体重1次，重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。
7、 按医嘱执行分级护理。
8、 24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。
9、 危重患儿制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。
10、 经常巡视，及时了解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，及时实施相应的护理措施。
11、 严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化，若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。
12、 按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患儿执行。
13、 按医嘱准确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。婴幼儿的煎药液50～100ml为宜，采用少量多次喂服。解释和注意观察服药后的效果反应。
14、 严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的消毒处理，预防院内交叉感染。
15、 做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。
第四节 妇科一般护理常规
1、 病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、 患者入院后按病情轻重，有无感染送至指定的床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度，介绍主观医师、护士。
3、 新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次，连续3日；体温在37℃以上的者，每日测量4次；体温达39℃以上及危重患者，每4小时测量1次，待体温正常3日后改为每日1次；观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温。每日记录二便1次，每周测体重、血压各一次。
4、 按医嘱进行分级护理。
5、 24小时内留取三大常规标本送检。
6、 经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好
姓名：杨某 籍贯：XXX
性别：女 职业：农民
年龄：46 住址：XXX
2016年9月3日
主诉：咽痛5小时。
现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。
体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
初步诊断：急性会厌炎。
处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征
2.向上级医师汇报
3.静脉点滴抗生素及激素
4.床旁备气管切开包
5.病情平稳后行血常规检查
签名：xxx
姓名：朱某 籍贯：XXX
性别：男 职业：自由
年龄：22 住址：XXX
2016年9月11日
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
签名：xxx
姓名：赵某 籍贯：XXX
性别：女 职业：自由
年龄：35 住址：XXX
2016年9月15日
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
初步诊断：中龋
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。
签名：xxx
姓名：周某 籍贯：XXX
性别：女 职业：老师
年龄：25 住址：XXX
2016年9月17日
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
初步诊断：深龋
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，
调合，抛光。
签名：xxx
姓名：王某 籍贯：XXX
性别：男 职业：农民
年龄：23 住址：XXX
2016年9月17日
主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 初步诊断：慢性牙髓炎
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。
签名：xxx
医嘱书写规范(一) (2009-02-03 12:49:05)
转载
标签： 分类：普外科
手术
普外科
医学
医嘱
杂谈
目 录
临床医嘱和处方书写
医嘱书写规则
临床护理常规
住院病人膳食内容、各种卧位
常用的拉丁文、英文医学缩写
医嘱内容的书写顺序
长期医嘱的书写、临时医嘱的书写
处方书写
中医病历书写规范
病历（门诊、住院病历格式、书写要求）
医案
病例讨论（作用、结构、要求和例文）
病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）
医学毕业论文的书写
常见格式
毕业论文意义、写作要求和特点
病例报道的特点、结构、常见不足和例文
综述的特点、结构、常见不足和例文
医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文
调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文
医嘱书写规则
医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的
医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级
护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写
病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1
次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml
tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓
”。
临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，【手写医嘱书写例文】
心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开
第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断
是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一
个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：
1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。
2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。
3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的
医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。
5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。
6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。
7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后
方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。
9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作
废”或写“DC”并有医师签名。
10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。
处方的规定与要求：
1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2．药品名称按新版药典为准。
3．一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。
4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略，
但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。
5．剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻
醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。
6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。
7．处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。
临 床 护 理
一般疾病护理常规
第一节 内科急症的一般护理常规
1、 急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医师。
2、 对于意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及其家属
介绍急诊的有关制度及环境。
3、 保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。
4、 建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，每4小时测1次。体温正常后改为每日测
2次。
5、 密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录。发现病情
突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。
6、 建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。
7、 在配合抢救过程中，必须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。
8、 随时检查各种导管是否畅通，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。
9、 根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。
10、 对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。
11、 对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。
12、 发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。
13、 凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。
14、 手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术室。
15、 凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。
16、 做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。
17、 出院患者应予以出院指导，床单位做好终末处理。
第二节 内科一般护理常规
1、 病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、 根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作
息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。
3、 根据患者的情况，作有关的健康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定
住院病历书写规范及范例
一、病历的组成
（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：
1、门诊病历首页；
2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；
1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项
（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。【手写医嘱书写例文】
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病
程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。
（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。
（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。
（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。
（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。
（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。
委托书的书写范文
委托人姓名： 受托人姓名：
委托人身份证： 受托人身份证：
委托事宜：
委托人 因在外地，不便前往 市办理 手续，特全权委托 为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人 手续并领取相关证明文书。
受托人在委托权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。
受托人无转委托权。
委托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。
被代理人签字(盖章) 代理人签字(盖章)
公民身份号码 公民身份号码
委托人签字（盖章）
时 间：
委托书的书写范文 [篇2]委托人: 白xx 性别: 女 出生日期: 身份证编号:
暂住证号: 住址:
被委托人: 汪xx 性别: 男 出生日期: 身份证编号:
暂住证号: 住址: 委托原因及事项: 本人工作繁忙,不能亲自办理机动车违章的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止
委托人有转委托权
委托人:
年 月 日
委托书的书写范文 [篇3]委托人：（姓名），（性别），（身份证号）
被委托人: （姓名），（性别），（身份证号）
由于本人工作繁忙,不能亲自办理xx-x的相关手续,特委托________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人:
年 月 日
委托书的书写范文 [篇4](受理单位名称)：
兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：xx-x性别：xx身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx 前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!
法人代表(签字)：
(单位名称)(盖章)
年 月 日
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1．认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2．记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等．
4．急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5．门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6．首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7．实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检：p75次／min,Bp120/8OmmHg(16/1O.7kpa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1．大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3．胆囊B型超声波检查2．慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前．服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d
第2篇：病历书写范例住院志
患者XXX，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000-5-10，9：00入院。
患者缘于……
1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；
2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；
3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；
4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为"XXX"，给予XX等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。
自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。
体格检查
TpRBp
发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。［医学教育网搜集整理］
初步诊断：
XXX
【手写医嘱书写例文】
医师签名
2000-5-10
病程记录
2000-5-10，9：00
患者XXX，女性，60岁，主因XXX于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。
出院记录单
入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。
住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第X天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）
出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果
会诊意见
敬阅病史如上，既往及现病史
查体情况……余同前［医学教育网搜集整理］
诊断：
建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。
出院病历排列顺序
1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单（
门诊病历要求
1.时间
2.主诉[空2格]
3.现病史[空2格]
4.既往史及个人史（简要）[空2格]
5.TpRBp（必要时）[空2格]
6.体格检查及辅助检查（扼要）[空2格]
7.初步诊断（右侧）
8.处理（左侧）[空2格]
9签名（右侧）
第3篇：病历书写范文住院病历
姓名：***性别：*年龄：**岁民族：*出生地：***
婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******
常住地址：************************
入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时
病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：******既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃p92次/分R20次/分bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。
颈部：
形：对称，无异常肿块******。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。
气管：位置居中******。
甲状腺：无肿大或结节******。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。
乳房：大小正常，无红肿压痛******。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射qiāng音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。
脾脏：未触及，脾区无压痛******。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常******。
排泄物：未查******。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。
第4篇：急诊病历书写范文姓名：xxx性别：男出生日期：xxxx年xx月职业：退休教师住址：xx市xx路xx号过敏史：不详联系电话
：xxxxxxx2015.03.08.10:30pm
主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时．
现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛”，经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗．症状有所减轻。于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。
既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。
体检:T36.5Cp96次／分R34次／分Bp7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次／分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。
实验室检查：血常规Hb162g/LWBC12.4X1Og/LNo.89LO.11心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏
胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。
初步诊断：
急性广泛前壁心肌梗死
频发室性早搏
急性左心功能不全
心源性休克
处理原则：
1．绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。
2．持续低流量吸氧。
3．持续心电、血压、血氧饱和度检测。
4．建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。
5．可积极准备，考虑急诊介入治疗。
医师签名：xxx
第1篇：病历书写制度
（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（三）门诊病历的书写要求：
1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
（四）住院病历的书写要求：
1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
4、再次入院者应写再次入院病历。
5、病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
第2篇：病历书写制度（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作举例1989、7、30、4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命
指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
第3篇：住院病历书写制度1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关《病历书写规范》要求进行书写。
2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，内容完善，语句简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名。
3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名可例外，诊断结论，手术名称应按《全国疾病和手术分类标准》名称填写。
4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实际，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。
5、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。
6、住院病历的内容要求：
（1）凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录，其内容按四川省卫生厅编写的《病历书写规范》各项要求书写。
（2）新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历，首次病程记录在8小时内完成。
（3）新入院病人，应连续书写3天病程记录，手术病人术后应连续书写3天病程记录；一般病人，每2-3天记录一次；慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次；危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等，各种讨论应详细记录。
（4）凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨论。
（5）会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。
（6）手术病人的术前讨论、手术通知单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成（）；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。
7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平；主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任（副主任）及主治医师查房的内容之一。
8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，经主治医师、（副主任）医师检查签名后住院处办理出院手续。
9、病历于病人出院五天内由病案室归档。
第4篇：病历书写制度（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。
（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。
（三）门诊病历的书写要求：
1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊’字样。
3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。
（四）住院病历的书写要求：
并在病历上写明住院的
1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审
查修正并签字。
4、再次入院者应写再次入院病历。
5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。
8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。
10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有洋细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
第5篇：留观病历书写制度1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。
2、一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。
3、留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。
4、病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。
第1篇：医院科室工作总结
一、全科人员在政治上认真学习邓小平理论知识、江泽民同志的七一讲话和十六大报告精神，深刻理解其精神实质。教育全科人员要树立正确的世界观、人生观、价值观，发扬党的优良传统，牢固树立为病员服务，为职工服务，为领导服务的思想，给领导当好参谋；能够用三个代表和党员标准规范自己的言行，不断提高思想道德修养，认真开展自我批评，互相交流思想，不断提高政治理论水平。
二、全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，较好地完成了领导交办的各项临时指令性工作任务。
三、在县、乡、村三级中医网络建设上，全科同志能够不怕苦、不怕累，经常深入乡村，与基层医务人员打成一片，密切关系，广争病员，为医院社会效益和经济效益的提高做出了较大贡献。
四、在医院配合各家保险公司业务上，能够开拓性工作，和各家保险公司理陪人员配合默切，对保险住院病人更是体贴入微，急病人之所急，想病人之所想，受到各家保险公司领导和各科住院病人以及全院同志们的一致好评，保险病人就医者不断增加，在今年保险理赔幅度大量减少的情况下，全年保险病人业务总收入达55余万元。在已争取的中国人寿、太康人寿、中国太平洋人寿业务合作的基础上，又争取了财产保险和中原保险代理公司的业务配合，为明年争取保险病员就医群的业务发展奠定了良好的基础。
五、在宣传工作上，充分利用广播电视、报刊、杂志、宣传版面、宣传单等形式，结合我院实际，深入广泛宣传我院整体功能、医疗范围、专科专病、名医、名药、大型医疗设备以及开展的新项目、新业务等，增强了医院整体知名度和部分专家名医以及专科专病知名度，为医院业务的发展起到了较大的推动作用。
六、鞠身基层，忠实履行"三个代表"，根据县委有关指示精神，医院选派我科科主任带队下乡到东南徐堡村开展帮扶工作，我科同志积极配合，完成了每家每户的入户调查工作，较好地完成了第一阶段的帮扶工作，所做工作受到县帮扶办和镇党委、政府以及村干部群众的一致好评。
一年来，通过全科同志的共同努力，较好地完成了科室各项工作任务，但工作标准和工作质量与领导的要求还有差距，思路还需要更加宽阔。在新的一年里，要加大政治学习力度，提高工作质量，团结一致，扎实工作，高标准完成本科的工作任务和领导交办的各项临时指令性工作任务。
第2篇：医院科室主任工作总结一年来，在院领导的大力支持下，在各科主任的热情帮助下及各同事的共同努力协作下，全年的工作顺利完成。回顾过去的一年，无论从科室管理、医疗安全、业务技能、服务质量及总体效益等方面，均取得了一些成绩，但是仍有不足之处，现总结如下：
一、主要成绩：
1、进一步建立建全并执行各项规章制度，全方面提高医疗质量，满足病员群众的医疗要求，并认真学习了《病例处方书写规范》、《医疗事故处理办法》、《医疗法规》。规范了广大医护人员的医疗行为，教育大家学法、懂法、守法，依法保护医患双方的合法权益，为我院安全医疗奠定了基础。
2、加强各大临床医疗质量的检查力度，并更好的落实临床、医疗护理制度，全方面提高我院的诊疗水平。在张院长的督导下、陈副院长的指导与帮助下，多次开展院内科室及医护人员会议，布置临床工作。为进一步完成院领导安排的各项工作及任务，深入科室协调工作。就业务学习医疗文书书写等方面进行认真仔细的检查。通过平时的检查使许多易于疏忽的问题得以解决。为进一步加强医疗安全，定时组织各科人员参加会议，就各科室存在或出现的弊端及医疗安全隐患，加以讨论商量下一步的工作及防范措施，为临床安全医疗提供了保障。
3、加强临床业务学习及进修工作，医院XX年派出两名同志分别进修学习了口腔、耳鼻喉科，同时派出10余人次参加各类学术会议，为我院引进新技术、新经验拓展业务。回来后要求参加学术会议的人员将所学内容整理打印成册并装订入档。通过讲座形式传授给每一个人，提高了我院医疗学习的风气，取得了良好的效果，达到了预期的学习目的。
4、定期参加一体化门诊部会议，全年参加20余次门诊部会议。对门诊部医疗工作的开展及服务范围作出了明确的规定。并对门诊部多次检查工作，将检查所发现问题汇总，并打印成册存入档。将发现医疗差错及医疗护理隐患做到进一步防范。定时开展医疗知识讲座，学习医疗文书及医疗法规取得了一定的效果。
5、时刻不忘首诊医师负责制，严格查巡房制度及科室会诊制度没有推诿病人的现象发生，特别是在抢救危重病人时全院医护人员团结协作各自认真履行职责，使每一位病人都得到了最好的救治。全年我院没有因抢救病人不到位而引起医疗纠纷事情的发生。
6、医务人员努力提高服务态度及服务质量，使来院就诊病人抱着希望而来，满意而归。每一位医务人员以方便病人为己任，急病人之所急，想病人之所想。全方面的方便病人。通过全院医护人员兢兢业业及不懈努力，圆满完成本年度工作。
7、在院内各项急诊抢救病人及手术人员方面，完善了抢救应急小组及听值班人员制度。医护人员24小时保持通讯畅通就近听值班，无一例病人因时间
耽搁因素而耽搁救治现象的发生，并得到院领导的认可及病人的好评。
8、院内成立了应急预案小分队，有两名医师、4名护师及一名司机组成并多次参加办事处及开发区安排的任务及应急事故演习，并得到高新区及办事处领导的好评。
二、存在问题：
1、门诊医疗工作繁琐，既对内又对外，工作千头万绪。常常不是我要做什么事，多半是要我做什么事，没有时间静下心来从长远打算及处理各项日常工作。
2、要进一步加强业务学习及进修学习，提高我院年轻医务人员的业务技术水平及工作能力。须轮流到上级医院进行短期的培训及进修学习。
3、个别科室及个人仍存在不思进取做一天和尚撞一天钟的想法，改善这种消极的态度是下一步的工作要点。
4、临床护理等科室各项登记不够及时、认真仔细。针对此情况下一步将建全各项登记制度，杜绝人为因素的存在。
5、本年度制定目标不够明确，门诊管理有疏漏，开展业务范围较狭窄。下一步加强门诊管理，制定工作目标，拓展业务范围，引进新技术。
6、门诊学习风气不足，撰写论文较少，此方面有待进一步加强。
总之，在XX年工作中有得有失，在今后的工作中仍需努力，坚持不懈地抓好医疗质量的管理，将各项工作做到实处，落实到人。使门诊工作安全平稳的进行，为我院的安全医疗工作贡献出所有的力量。全面提高诊疗水平及服务态度，以更好的服务于广大病员群众。
第3篇：医院医技科工作总结2015年，在院长正确领导下，医院向前开创新局面，院容院貌换然一新，法律法规，各种制度逐步落实，医技科全体医务工作者，遵照医院各项规章制度，团结一致，齐心协力，共同努力完成医院的各项工作任务，今年来，继续开展。医院管理年活动以及创建学习型党组织活动，人人参与，认真学习，坚持以邓小平理论，’xxxx’的重要思想为指导，继续全面贯彻深入开展‘以病人为中心’的服务宗旨，改善提高医疗质量服务，优化管理规范。重点围绕医院管理年提出的主要内容，结合今年开展创建学习型党组织活动为动力，医技科全体医务工作者积极响应，认真学习落实，自查自纠，边查边纠边对照，认真讨论，层层落实到岗位责任上，积极。做好各项工作，。今年取得了巨大成绩，
一；明确医院发展目标，以医院管理年活动为动力，以创建三甲医院为目标，立足本职工作，积极完成本职工作任务；今年各检查人数，比去年大幅度增加．2015、12、25止科室项目2015年2015年增减人数增收元检查人数收入元检查人数收入元内窥镜胃镜XX人570855
肠镜368人103776病理活检36413398增243人次骨髓1612tct1688总969696896增792人次217490彩超腹部161923006480151002715950增1092人290534其中血管1139
b超胸腹1909080178018196719936增904人81844元体检
心电病人7174254104709424725380人6851元体检1500
心监护9110447229425126增22103其中体检11296
脑电图45050400504——54多普勒11361156681008增128动脉检查仪41653548336增80人ct平扫9614人544152489245050984增690人390540元
增强cta314人212264225增89人60164181396875432增11人8532合计9946人次56537889256100459236元ct室的工作人员，在工作环境简陋情况下，尽责尽力，认真工作，努力学习，发挥了16排螺旋功能作用，今年来，停机的时间很少，开机工作时间，大大超过了大型设备使用要求，赢得医院经济效益。ct室医技人员缺欠，工作量明显增多，节假日依然照样工作，坚持２４小时值班岗位制度，对急诊危重病人的检查从不怠慢，早上班晚下班，刻苦完成工作职责任务。
紧跟时代，积极参与专业知识三基理论学习以及工作时间外自我学习，提高了专业理论知识水平，向专业技术深化方面发展。
落实质量控制管理规范，加强质控工程，把好质量关，坚持集体阅片后出报告，急诊及重病号病人检查，及时出片，及早报告，从不怠慢。疑难病例集中讨论分析，病例跟综随访，不断总结临床经验，进一步提高对常见病多发病检查诊断的准确率，同时，开拓脑血管成像检查及腹部血管成像检查以及三维重建等新项目，优化全身各种检查规范化操作，减少球管时间消耗。对病人的检查，明确告知检查前的准备事项，使病人得到满意检查结果，另一方面，对急腹症ct扫描的诊断技术有明显提高，配合临床，有利于病人得到有效治疗。
彩超，ｂ超病人数比以往明显增加，工作量加大，加上今年各种体检，工作人员积极肯干，检查人数，创造了历史性新高，工作量数增加，同志们，从未叫苦叫累，刻苦耐劳，积极完成本职工作任务．坚持２４小时值班制．医疗技术诊断水平方面有所提高，没有出现医疗意外差错现象。
胃镜室做好检查规范操作，规范消毒、灭菌、等工作措施，加强院内感染知识学习，防止操作过程中出现的院内感染以及意外事故发生。
病理室在工作环境简陋的情况下，积极工作，配合临床，按时完成工作任务，加强质控管理，逐步提高病理诊断技术水平。
二；规范检查工作流程，端正职业服务理念；提高服务质量；
检查流程规范化，对急，重病人，优先检查，检查报告按时发出。通过学习管理年活动，服务质量有所提高，改变生、冷、硬、顶、推委现象；建立改善医患沟通和谐关系，学讲文明规范言语，主动加强与病人的交流；倾听病人与家属合理意见，及时改进。坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，医务人员从不利用职责之权收受索要红包。职业道德思想明显提高，‘以病人为中心’的服务理念落实在工作岗位上，坚持为病人服务满意度方向发展（
三；检查管理方面；
建立完善检查管理登记制度，医院对检查科室安装连网收费漏收系统，控制了偷收漏收违规现象，在实践工作中，存在不完善缺陷，漏收现象存在，对此，必须加强监督与管理机制。对收费漏收管理系统不足之处，要进行加密设置，这样才能效地杜绝检查漏收，人情检查等，进一步完善医院科学性管理制度。
5；劳动纪律方面。
医技科劳动纪律思想意识不强，岗位职任心不稳，遵守纪律自觉性差，个别同志经常迟到，但绝大部分同志都能够遵守院部规章制度，基本能够准时上下班，表现比较好的同志，周婷，刘淑乔，李群芳，胡义根等，但距离医院要求还有一定差距，今后要加大力度，加强整改，强化劳动纪律思想观念转变，把劳动纪律及工作绩效与奖金挂钩，发挥工作人员积极性，完善劳动体制多劳多得的基本原则。
6；存在问题及建议；
1；医技科工作场所及环境，可以说是汕尾地区算最简陋落后的地方，没有登记窗口及候诊环境，多数病人拥挤在检查室门口，病人等久有意见，出现投诉现象，对此，要求院部领导应该从整体发展方面考虑，改观医技科工作场所环境。旧ct4800已停用近两年，建议果断及早处理，腾出空间
，改变ct工作环境。
2；劳动纪律制度管理体制不严格，迟到早退现象依然存在．制度落实不持久，缺乏监督机制及有效奖扣方法。
3；业务技术水平还是薄弱，
4；专业技术专业人员欠缺，b超，病理尽早配置好人员结构。ct医技人员不够工作安排周转，建议挑选一名思想素质良好医师到上级医院进修ct或者招入影像本科生，这样才有利于医院发展需要。
第4篇：医院内分泌科工作总结2015年是我院“强内涵、提素质、上水平、跨台阶”为主要内容的二次创业开局年。我们内分泌科全体医护人员在院领导的正确领导下，坚定信心、激情创业、强化内涵、加快发展，按照2015年医院工作的指导思想，结合本病区实际工作，团结协作，依法执业，廉洁行医，深入开展护理优质服务工作，认真完成护理部布置的各项护理工作，圆满完成了年初的工作计划。获得“第二届全国中医护理先进集体”称号，一年来无护理差错和医疗事故发生。现将工作情况总结如下：
一、政治思想方面：
1、积极响应院部号召，认真组织学习2015年医院工作报告的精神与内容，积极响应院党委开展“创先争优”活动的精神，树立发展的意识、责任的意识、忧患的意识和大局的意识，认真做好科室之间、职工之间的团结协作工作，积极发挥科室团队精神，积极参加院部组织的各项活动。积极争创“共产党员先锋岗”，“创先争优工人先锋岗”。
2、加强护理人员医德医风建设，加强党风廉政和行风建设的学习与落实，依法执业，廉洁行医，大力弘扬先进典型和先进人物，积极营造风清气正、团结和谐、奋发向上的团队氛围。科室无“小金库”，无收受”红包”、“回扣”等违法违纪现象，无服务质量投诉。
3、认真制定了人力资源调配方案，应急预案，科学合理弹性排班。“以人为本”，人性化管理，保证护理质量和护理安全，无差错事故发生。
4、加强爱岗敬业教育，贯彻“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，提高护士职业道德水平和整体素质，以服务人民、奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为患者服务。多次在“病员心声”“满意度调查表”“后医院管理回访”中受到患者的好评，收到锦旗和表扬信各一封。
5、成立了科室“护理质量质控小组”，通过授权的方式，鼓励护士参与科室管理。每个护士都直接负责科室管理的一项项目，激发护士了的工作积极性与主动性。
二、增强法律意识：
1、认真组织学习《医疗事故处理条例》，《护士条例》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，积极参于医院及护理部组织的各项培训及学习。如院感知识培训，职业防护知识培训，医患沟通讲座等。提高每位医护人员法律意识，增强安全保护意识，认真落实护理分级制度，建立了护士巡视记录单。
2、认真组织参加消防知识讲座，设立科室消防质控员，组织消防演练和应急预案的考核，认真落实医院的消防制度，排查病区消防安全隐患，确保科室及医院的消防安全。全年无火灾等消防事件发生。
三、加强业务学习，努力提高内分泌科的队伍素质。
1、科学制定了我科学习计划和制度，有每月一次的业务学习，每月一次的技术比武，每月一次学习心得交流会，每周一题晨会提问等，内容以基础理论知识和专科知识为主。营造了浓烈的学习氛围，使文明号成员们能自觉钻研业务。并认真做好学分登记及考核成绩的登记工作。
2、加强三基技能的培训和考核，合理安排排班，保证低年资护士能参加护理部的“三基培训”。改变传统教学模式，对新护士坚持岗前培训，完成了新护士教学月目标计划表，采取带教与自学相结合的方法，并由带教老师进行考核，成绩在90分以上为通过，否则进入下一轮培训。我病区今年共对1名新同志进行了此项培训，效果好。
四、加强护理质量管理，提高护理优质高效服务。
1、加强质量控制，严格落实制度。坚持每月两次的科室护理质控自查，由护士长和科室护理质控员（包括书写、医嘱、收费、院感、急救、操作、专科护理、病房管理、危重护理、基础护理、分级护理等）进行质控。对质控中存在的问题运用pdca实行持续质量改进，提高护理质量水平。对护理部每月护理质控结果及时反馈给每位护士同时也运用pdca实行持续质量改进，不断提高护理质量。
2、做好危重病人的管理，做到熟练掌握护理急救技术，抢救程序及抢救药械的使用，提高了危重病人抢救成功率。急救药械设有专人负责管理，做到“四固定”、“三及时”，急救药械完好率达100%。本年度科室组织“cpr”“窒息”的应急演练各一次，效果好。
3、加强病房管理，做到病区环境的整洁，努力为病人创造一个清洁、整齐、安静、舒适的住院环境。护理长每天参加早会，并对早会交班质量进行点评，强调安全医疗和当天护理工作的重点。
4、坚持交接班制度，各班认真做好床头交接班。护士长加强临床督察力度，坚持每日深入病房，参加床头交班，认真做好督察工作，及时处理、协调、解决临床护理管理和护理质量中现存或潜在的问题。
5、做好晨晚间护理，提高基础护理质量。基础护理合格率基本达100%，压疮发生率为零。实行压疮上报制度、跌倒/坠床上报制度，落实压疮评估制度、跌倒/坠床评估制度。重视压疮、跌倒、坠床护理防范措施，开展中医压疮预防与治疗措施。规范各警示牌的标识张贴。
6、加强护理表格书写质量管理，认真把关，对年轻护士认真传、帮、带，努力提高护理病历质量，护理书写合格率达到95%以上。
7、加强护理安全管理，防患于未燃，每月认真组织护理安全讨论一次以上，对科室出现的缺点、隐患，运用pdca实行持续质量改进，认真总结、分析、积极查找原因和落实整改措施，杜绝差错事故的发生和医疗投诉。
五、发挥中医药特色，积极开展中医特色护理
1、加强中医药文化知识学习，牢固树立中医护理理念。将中医护理作为日常护理工作的重要内容。我科13名护士均参加了院护理部“西学中护理培训班”的学习，其中已有有5名护士学完100学时学习，通过考核顺利获得结业证书，其余护士继续在学习中。建立了中医护理学分证，把中医理论知识作为科室每月业务学习必学内容，邀请我科的中医专家讲课，把基础理论知识与专科护理有机的结合，形成我科特色的中医护理规范；并制定了我科中医单病种护理临床路径。
2、积极开展中医护理，努力提高中医护理效益。在护理工作中，充分运用中医之特长，结合现代医学知识与方法，形成了一套完善中医护理规范及操作程序。在具体护理工作中主动运用中医护理特色。从新病人入院起，我们就在中医护理理论指导下，通过“望、闻、问、切”的手段，对患者进行全面、细致评估，对收集到的临床资料、症状、体征进行最基本的辨证分析，在确立其病因、病性、病位的前提下，充分发挥中医护理的优势，开展辨证施护。在具体的中医护理操作中，通过定期与不定期相结合的方式对每位护士进行考核，要求每位护士都能熟练进行中医护理基础操作。在针灸康复领域，我们在开展刮痧，拔罐，水针，按摩，中药贴敷，中药熏洗，中药泡足等中医护理操作的同时，还根据患者特点制定了一系列规范的康复训练操，如头面部穴位按摩操，床上桥式运动锻炼、坐位及坐位平衡训练操，肩关节和肩胛带的活动及下肢控制能力训练操等。在内分泌领域，由于收治的糖尿病和甲亢患者较多。我们开展了中医护理主要有以下方面：
1）针对糖尿病患者的视网膜病变，开展了“耳穴埋豆“，即将“王不留行”贴在相应耳穴上，定期予以按摩。2）针对糖尿病患者的神经病变，开展了中药泡足，辅以神灯，中频电治疗仪等物理治疗。3）针对糖尿病患者的血管病变，静脉输液时配合中药贴敷，保护静脉，防止静脉炎等并发症的发生，减轻患者痛苦。
3、开展了以病人为中心的健康教育，成立了糖尿病病友会，制定并发放了我科特色的糖尿病健康手册、中医健康处方、中医药膳处方。开展床边教育，通过护士的言传身教以及发放健康教育手册，让病人熟悉掌握疾病防治，康复及相关的医疗，护理及自我保健等知识。全年共组织健康讲座12次，参加患者近600多人次。出健康知识专栏共24期。参加义诊活动共5次。11月14日“联合国糖尿病日”特开展了大型义诊活动和健康讲座，免费为患者监测血糖、血压，共接待患者近500名。
六、积极开展护理科研和中医护理继续教育项目，组织参加全院性护理论文交流和读书报告会活动。一项省中医药管理局课题正在进行中，一项院级课题正在申报中。派送3人次外出学习培训。2位护士获得世界健康基金会基层糖尿病教员证书。
当然，在工作中我们还存在着一些不足，如科室业务水平有待进一步提高；病房管理，急救意识及技能有待进一步提高，中医特色需进一步的开展，护理科研论文需继续加强等。在今后的工作中，我们内分泌科青年文明号成员将在院领导的领导下再接再厉，更上一个台阶！
第5篇：医院医务科上半年工作总结XX年上半年医务科在院委会的正确领导下，以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和医患关系为目标，严抓医疗规范化和核心制度的落实，从源头防控医疗隐患，创新思维、转变观念，使科室的各项工作高效有序的进行。现将XX年医务科上半年工作总结如下：
一、医疗质量管理
不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，XX年医务科始终以《xx省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设三个方面不断深入。
1、上半年各项工作指标完成状况（截止XX年5月30日）
（1）开放床位数420张
（2）病床使用率：111、3%
（3）全年门诊总人次：19911人次
（4）住院中人数：10541人
（5）平均住院日：7天
（6）全院实际占用床日数：69875
（7）病历甲级率：99%
（8）处方合格率：
（9）入院诊断符合率：
（10）手术前后诊断符合率：
（11）ct检查阳性率：
（12）急危重症抢救成功率：
（13）无菌手术切口甲级愈合率：
（14）无菌手术切口感染率：
（15）病理诊断准确率：
（16）开展成分输血比例：
（17）择期手术患者术前平均住院日：
2、严抓管理，促进各项制度落实到实处
零九年医务科继续加大十三项核心制度的执行和落实力度，特别是在全院开展职能科室参与科室交班、查房工作以来，医务科进一步深入到科室，每天参与科室交班、三级查房、分组查房，对科室的实际情况有了更全面的了解，这使我们在加强制度落实的基础上更加人性化的管理，在面对科室的危重症患者的重点督察方面，首先要求科室及时上报相关信息，医务科备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历后，具体安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊全程确保会诊质量，这样就为科室节约了时间和精力集中于患者的治疗和会诊资料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致残率和病死率。
3、规范病历管理，提高病历书写质量
零九年医务科仍每周不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历，。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络。在现场督察反馈的基础上追踪更正情况，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定的“医疗文书质量考核奖惩办法”，针对不同问题进行相应处罚。截至5月30日医务科共督察环节病历1000余份、终末病历150份，未发现乙、丙级病历，甲级率为100%，总体书写质量较好的科室有：
4、立足自身，加强科室自身建设
只有不断提高科室的自身素质，才能确保科室各项工作的有效开展。根据零八年全市工作检查中所提出的问题和日常工作中发现的不足，医务科不断自我完善、更新，重点包括：转变工作作风，进一步强化服务意识，提高服务工作的时效性，对于科室反应的各种问题及时上报，在院委会的指导下快速做出解决方案；统筹安排组织科室院内会诊，联系院外会诊或转诊医院，规范会诊邀请函、转诊证明使联系工作规范化；完善和更新各项会议记录和各委员会活动记录，令各项工作均有详细规范的文字记录。
二、医疗安全管理
切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的出发点和落脚点，最终和理解病人，在此思想基础上严格医院各项规章制度、工作制度。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，医务科在零九年依旧从源头和细节上消除安全隐患，对危重患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从过去单一的备案工作扩大到亲自到科室了解患者情况、医疗信息，安排、组织和参加会诊，并在终末病例中再次检查会诊和讨论的书写质量。杜绝因病历书写失误而产生的隐患。同时在总结出现过的医疗争议中，我们依旧加强对病情告知的督察力度，严格要求临床人员在出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中，对填写不完整和空白告知书的医务人员严格按照“医疗文书考核奖惩办法”实行处罚。
XX年上半年医务科共处理医疗争议起，经市医学会鉴定起，协商解决起，医患沟通不到位，缺少相应临床检查是发生争议的主要原因。
三、继续医学教育管理
医院要发展，人才是关键，随着医院规模的不断扩大，医务科协助院领导制定适合医院的短期和中长期人才培训计划，为医院储备人才。
1、XX年上半年我院共派出四名主治、住院医师分别到齐鲁医院、省立医院、北京儿童医院进修心内科、血液中心、nicu、病理、麻醉等专业。派出各类短期学习班、研讨会共60余人次，对进修结束回院的进修人员将学到的新知识、新技术很快应用到临床工作中，对提高我院的医疗结束水平起到较大作用。
2、XX年上半年我院共接收来院学习人员共74人，其中进修人员11人，1127工程14人，“三支一扶”12人；泰山医学院、杏林医学院、现代职业学院等医学院实习生43人，同时我科专门制定了住院医师规范化培训制度，结合其教学大纲保证其来院学习的质量。
3、上半年医务科在周一、周五业务学习之外，共组织包括手足口病、甲型h1n1流感在内的业务培训和讲座共13次，培训人员达xx余人次；组织全院理论知识考核两次（包括手足口病全员考核），共考核500余人次，合格率99%。
4、完成住院医师规范化培训基地的申报工作
自零九年四月份开始，医务科在院委会的指导下开始了“xx省住院医师规范化培训基地”内、外、妇产、儿科专业的申报工作。先后成立了住院医师规范化培训委员会和住院医师规范化培训指导、考核、质量监督工作小组，医务科兼任培训委员会办公室，处理各项具体申报筹备工作。五月份为保证基地申报和考核网络化的顺利开展医务科派专人到省红十字会参加讲座培训。截至六月初各项申报表和专科情况数据表已全部提交至市卫生局，保证了我院今后住院医师规范化培训的有效开展。
四、配合医院全面开展手足口病、甲型h1n1流感的救治和防控工作
自手足口病、甲型h1n1流感在我国出现伊始，我院迅速做出反应，医务科在院委会的指示下迅速制定并启动了手足口病和甲型h1n1流感的应急预案，协助内四科完善病房、门诊和所需人员、设备的建立。根据卫生部下发的技术指南制定了陵县人民医院手足口病、甲型h1n1流感的诊疗方案，下发到各科室并组织全院学习。自防控救治工作开展以来医务科共组织相关全员培训四次，加深了医院工作人员对此类疾病的认识。特别是在我院接受到手足口病重症患儿以来，医务科在院领导的指示下对患儿进行了包括制定诊疗计划、组织上级医院会诊、患儿情况上报等工作的全面介入，有效保证了辖区内疫情的隔离和控制，为我院的防控工作做出了最大努力。
在院委会的支持与领导下，医务科在今后的工作中会再接在励，不断实现自我完善，加强服务和监控力度，为构建和谐医院贡献力量。
第6篇：医院感染科工作总结医院感染科工作总结上半年，在卫生局及院领导的正确领导下，认真开展医院感染管理，年初制定工作计划并组织实施、完成了工作计划，现将半年的工作总结如下：
一、完善组织机构及相关制度
我院按相关文件精神和省市卫生行政主管部门要求成立了医院感染管理科，健全了院科两级管理制度及三级感染监控网。成立了医院感染管理委员会，委员会及各科室制度健全，有相应的职责，医院感染管理工作能顺利开展。
二、消毒灭菌效果及环境学监测
1、今年我院对重点科室、重点环节、重点区域实施强制监测，对消毒灭菌效果、使用中的消毒液进行生物、化学监测，并有严格记录和整改措施。
2、购买了紫外线强度监测仪，对全院使用中的紫外线灭菌灯进行监测。
3、对供应室灭菌物品进行了工艺监测、化学监测、生物监测，并严格记录。
三、完善设施，保证血液透析医疗安全
因血液透析检查不达标，6月8日我院接到市卫生局通报，医院针对提出的问题连夜召开由医院班子、职能科室领导、相关科室领导及工作人员紧急会议，建立健全院感组织，全面部署、完善制度，立即整改。县卫生局对此也非常重视，派专人到医院现场指导，督促整改。
市局检查后次日医院购买了低温冷藏设备，对复用透析器进行冷藏保存，并打报告购买全自动透析器复用机，并于当天对透析室进行了改造，设立独立隔离透析间和透析专机；与厂商积极联系并到省二院咨询专家，除对机器设立的取样口（进口）采样外，对进入透析器前的入口（出口）也进行采样检测，并自己进行了生物监测；反渗水水质采样检测；内毒素监测已联系省二院帮助进行监测。
6月18日，省卫生厅组织的专家组对我院医院感染管理工作进行了检查，检查中对我院的整改工作予以肯定，透析室医院感染管理工作得到了专家的好评，市卫生局在全市县级医院推广了我院的医院感染管理工作。
四、管好医疗废物，杜绝交叉感染。
1、严格把好准入关，对购进的一次性医疗用品严格把关，查验并索要三证，保证一次性医疗用品的质量。
2、严格一次性医疗用品的使用、回收、储存、无害化处理等各环节的规范和登记。做到不流失、不泄露，封闭运输，定点储存，专人保管，定时焚烧。
五、合理应用抗生素，预防耐药菌产生。
1、针对各科抗生素应用不规范的现状，5月份结合药事委员会，制定医院抗生素应用原则，规范临床用药。
2、强化全院医务人员的医院感染防控意识，逐步规范抗生素的使用，做到有的放矢，对使用二三线抗生素要有审批制度，根据细菌培养和药敏试验，合理选择抗生素。
六、完善基础设施，规范院感管理。
今年以来，医院领导对医院感染工作非常重视，先后投入30余万元购买了戊二醛低温杀毒柜、紫外线强度监测仪、感应洗手设施、干手设施、低温冷藏设施、全自动血液透析复用机、各种消毒剂指示卡、灭菌指示卡、干手消毒剂等。从而使我院院感防控和管理逐步实现规范化、制度化。
七、规范发热门诊管理，加强传染病防控。
1、今年以来，针对禽流感、手足口并甲型h1n1流感疫情，医院及时启用了发热门诊，购置了防护设施和消毒设备、消杀药品，完善制度，固定专人，按防控流程进行了合理的布置安排。
2、成立组织，健全制度。积极应对可能发生的疫情。
3、安排传染病知识宣传、学习、考核、演练，正确防控；根据上级精神，做到了传染病零报告。