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司法鉴定申请书范本
司法鉴定申请书格式
申 请 人：******
住 址：******
请求事项：
请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的******进行鉴定。
事实和理由： ******************************************【委托律师事务所司法鉴定申请书范本】
此致
******人民法院
申请人：******
**** 年****月****日
有法律问题，上法律快车
伤残鉴定申请书格式
申请人：AAA，女，汉族，生于XX年XX月XX日，住址：XXX路XXX号XX室
请求事项：
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由：
申请人与XXXX交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
XXX市XXX区人民法院
申请人： 年 月 日
鉴定申请书 来源:未知 作者：qiu 日期：09-12-17
申请人：张某某，女，汉族，某年某月某日出生，某某公司职工
住址：某市某某路某小区**号*室
请求事项： 请求人民法院依职权指定医院或相关鉴定机构确定申请人的营养费、护理期限和后续医疗费。
事实与理由： 申请人与王某某，某某市某某有限公司交通事故人身伤害赔偿一案已诉于贵院，现已受理。申请人与王某某，某某市某某有限公司交通事故一案证据确凿，事故造成申请人九级伤残。申请人为治疗事故造成的伤害花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步治疗。
基于所述事实，根据最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《民事诉讼法》的规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关司法鉴定机构确定申请人的营养费、护理期限和后续医疗费。
此致
某某市某区人民法院
申请人：【委托律师事务所司法鉴定申请书范本】
人身伤害鉴定申请书 来源:未知 作者：qiu 日期：09-12-17 人身伤害鉴定申请书
申请人：XXX，男，Y族，1987年1月18日生。现居住地为常州市武进区ZZ镇。联系电话为：AAAA
申请事项
一、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
二、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定;
三、请求鉴定申请人是否需要营养治疗及费用。
事实与理由
2009年2月27日上午9点30分左右，申请人在常州BB从事CCC时，不慎被意外伤害，申请人的右眼球被刺伤。申请人随即被送往常州第二人民医院诊治，经医生诊断，事故造成原告下列人身伤害：1、右眼球破裂;2、前段玻璃体被切割。
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。 此致【委托律师事务所司法鉴定申请书范本】
常州市武进区人民法院
申请人：XXX
2009年5月19日
工伤鉴定
申请人：万××，男，19××年××月××日生，汉族
现住上海市浦东新区××路××号
申请事项：
1. 申请贵院对申请人伤残等级进行鉴定;
2. 申请贵院对申请人休息期限、营养期限、护理期限进行鉴定。 事实和理由：
被告A公司因安装彩铝门窗项目发包给被告上海南汇B公司。被告上海南汇B 公司雇佣原告万××于2009年2月14日到浦东大道××号被告A公司处安装彩铝门窗。由于两被告未能提供相应的安全作业设施，原告于当日上午在施工过程中不慎摔下。经东方医院抢救和诊断，原告多处摔伤：①L2椎体骨折;②右胫骨平台骨折;③右跟骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况，现申请对申请人的伤残等级、休息期限、营养期限、护理期限进行司法鉴定。 此致
浦东新区人民法院
申请人：
日期：2009年5月 日
司法鉴定申请书范本
以下由第一公文网整理司法鉴定申请书，提供给需要的大家作参考。司法鉴定申请书是一种法律上的申请书，文中需列明请求事项及理由。
司法鉴定申请书范本
请求事项：
请求法院依法委托鉴定机构对杨某某进行精神疾病司法鉴定
事实和理由：
申请人因谢某某、西安某某客运责任有限公司道路交通事故致损病危，2015年12月4日在西安市交大一附院做了颅骨缺损修补手术(具体见住院病历)。
术后因昏迷、休克等症，又被该院确诊为外伤性癫痫。至今，有确切见证人见证和送医院就诊记录的癫痫病发作已有三次。发病时，口吐白沫，眼睛上翻，随后休克昏迷。不发病时，亦经常精神呆滞，头疼头晕，恶心抑郁。现因申请人的精神健康状况直接关系到本案的审理，所以申请法院依法指定司法鉴定机构对申请人进行司法精神病鉴定/fanwen/1601/，并进行伤残等级鉴定，以便查清本案事实，确定赔偿依据。
请予批准。
此致
西安市雁塔区人民法院
申请人：某某
**年**月**日
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第1篇：神经病鉴定申请书范文
区人民法院：
你院受理区人民检察院提起公诉的LY涉嫌组织领导黑社会性质罪等案件，经查阅卷宗材料，并经LY父母坚决要求，特向你院提出如下意见。
LY的刑事责任能力问题，业已经过区公安局委托上海市精神卫生鉴定机构作出鉴定：认定LY完全刑事责任能力。但是，由于该鉴定结论未按照申请人的请求范围对LY进行科学检查，其鉴定方法(谈话及阅卷)及公正态度(选定方法神秘，结论迅速而草率)均引起LY及其父母(申请人)之强烈怀疑，辩护人深知刑事责任能力及受审受刑能力之确定，系LY能否参与刑事诉讼之必要条件，故此，特向你院提出申请，请依法委托令各方均足以信服之鉴定机构，采科学之方法，以公正之态度对LY作案时的刑事责任能力，和目前之受审能力受刑能力作出鉴定，从而保障刑事诉讼任务顺利进行，并彰显我国法治的文明进步。
一，亲属的精神病鉴定申请和刑事责任能力鉴定结论
LY的精神问题，其母在侦查阶段已向公安部门提出司法鉴定申请：请求对LY的精神病状况进行鉴定，目的是为了让LY得到有效的治疗。公安部门委托了上海市市精神卫生鉴定机构对LY的刑事责任能力问题做出了结论：LY具有完全刑事责任能力。
对此结论LY亲属有如下意见：1，为什么不在山东省境内选择鉴定机构，而跑到上海去委托。难道因为在LY发案前在山东某精神医疗机构曾住院治疗，从而影响公正性吗那也可以在省内选择其他合法鉴定机构，而没必要跑那么远。更重要的是，该机构是怎么选出来的呢2，上海某机构对LY的鉴定方法有问题。按鉴定书上陈述的鉴定方法可知，其所谓鉴定方法包括：(1)看卷，办案人员提供了一百多页的卷宗材料;(2)谈话，在看守所内，与LY进行了二十多分钟的谈话，谈话人为三个鉴定人员，在场人为侦查人员，家属没有在场。
LY亲属的上述怀疑是有道理的。侦查机关选定鉴定机构的规则是什么，在全国多如牛毛的司法鉴定机构中，侦查机关是如何将上海某机构选定出来的。鉴定人员未对LY进行身体检查，未借助任何仪器，仅通过谈话和看卷的方式就得出LY有完全刑事责任能力的结论，该结论是否草率鉴定过程在看守所内，LY亲属作为申请人，没有被通知到场，是否合适，其实，LY发案前即有精神治疗史，并有强烈的被害恐惧感，以为很多人都想害他。经查阅有关精神病资料，可以得知，精神疾病的表现是多种多样的。精神病患者不见得在所有方面都表现异常，他们有可能是在某些方面出了问题，LY的情况就是这样。他其他方面也许看上去正常，但他总以为别人害他，这显然是病态的。
LY的三个叔叔和一个姑姑都有精神病史，LY父母称，从很小的时候就和别的孩子据LY不一样，行为方式有异于常人。如病情发作时，夜里兴奋不睡觉，在屋内走来走去。服用精神类药物后，才能稳定下来。据其母亲介绍，LY在发案前后曾有如下情况：1，经常怀疑有人来伤害他，常牵狼狗躲于屋后，其母亲证实当时根本无人;2，病情发作后，LY极其狂躁，为避免其出意外，LY父母用铁链将其日夜锁于家中屋内，后来，LY趁家中无人之机，砸毁锁链逃脱。3，有精神病住院治疗史;3，被羁押后，怀疑别人害自己，且狂躁不安，在看守所内有明显发病迹象，经看守所同意后，LY亲属定期为LY送精神病处方药，LY服用后，尚得安宁。4，公安机关指称LY不服监管的若干表现，足见其狂躁状况。5，如无精神病之明显症状，看守所内医生是不会同意LY服用精神类药物的。
二，LY有无受审能力
LY亲属提出的是精神病鉴定申请，而鉴定结论仅对刑事责任能力进行了鉴定并做出结论，这是有一定问题的。
先说刑事责任能力问题。LY被控的作案时间，从2002年年，共七年的时间，时间跨度是非常大的，鉴定结论认为LY在七年的时间内都具有完全刑事责任能力，对每次犯罪的认知能力都是肯定的。故认定LY具有完全刑责。
上述结论的正确与否，属精神医学专业问题，我不便妄断，有待下一步在科学和合法的基础上作出进一步认定。
但，我们不能无视LY目前的精神状况，因为，LY如果目前有精神病，他就不具备参与刑事诉讼的能力，也就是说，他没有受审的能力。检察官不能将一个精神病患者送上法庭，法庭也不能对一个精神病患者进行审判。
因此，应该对LY目前的精神状况进行鉴定，以确定其是否能够了解自己在诉讼中所处的地位和自己行为在诉讼中的意义。
三，精神病患者既无受审能力，更无受刑能力
刑法的意义在于预防，通过追究行为人刑责以达到矫正其人格、降低或消除其人身危险，并警示社会，以阻止具有同种倾向的人收敛其恶行，而精神病患者的危险性在于其精神失去对行为的控制，只有医学治疗方能使其人性回归，法律无法达到矫正效果，审判和处罚也不能实现特殊预防和一般预防之目的。故此，本案除应对LY刑事责任能力进行鉴定外，还应该对LY目前的精神健康与否进行鉴定，以确定其是否具有受审能力和受刑能力。否则，刑事诉讼的目的，将被扭曲。
鉴于上述原因，作为辩护人，我向司法部门提出了对LY重新进行精神问题重新进行鉴定的申请。请予以审核。
此致
区人民法院
申请人：XXX系LY的母亲
申请人：赵永林山东岳首律师事务所律师，系本案LY的辩护人
第2篇：神经病鉴定申请书申请人：范_______，男，49岁，农民，现住______省______县______乡______村。系被告人范_______之父。
请求事项：
请求对被告人范_______的精神状况进行司法鉴定，并作出被告人范_______是否有刑事责任能力的结论。
事实和理由：
被告人范_______于______年_____月______日因故意杀人犯罪被拘留，随后被逮捕，现已被_____省______市人民检-察-院提起公诉。______省_____中级人民法院正在审理中。
一向遵纪守法的被告人范_______，突然犯了故意杀人罪，使熟悉他的人都为之震惊。他之所以作出这种事，是他有精神疾病的反应。范_______家庭有精神病史。他舅舅是个疯子，生活不能自理，靠沿街乞讨生活。他的姑姑是个精神病患者，居住在______省______市______区______街______号，经有关部门鉴定，被确认为精神分-裂症者，并发给了证明(其复印件附后)。而被告人范________，在生活中，也有精神反常现象。如常常在梦中惊叫而醒，两眼发直，长时间说话，会出现语无伦次的现象，更有甚者，他常常见周围无人时，就大声自言自语，所说内容，自己也不知道。
我们认为，被告人范_______的精神是反常的，有对其进行精神病鉴定的必要。为了对被告人范______负责，为了防止人民法院办错案，根据2001年11月16日《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第二条的规定，特向你院提出申请，请求对被告人范______的精神状况，委托有关部门进行司法鉴定。
此致
_______省______市中级人民法院
第3篇：神经病鉴定申请书申请人：姚某某，男，1966年8月30日出生，汉族，住北京市大兴区黄村镇枣园北里7号楼某单元某某室，电话：86763XXX
委托代理人：王秀全，北京市中润律师事务所律师
被申请人：李丽丽，女，1969年5月16日出生，汉族，住北京市朝阳区朝阳路69号财经中心某号楼某单元某某室。电话：1366195XXXX
请求事项
请求法院依法指定司法鉴定机构对被申请人进行司法精神病鉴定
事实和理由
被申请人诉申请人离婚纠纷一案中，因被申请人患有精神分裂症，系无民事行为能力人，其精神健康状况直接关系到本案的实体审理以及被申请人对其代理律师的授权是否有效，故依法向贵院提出司法精神病鉴定申请，以便查清相关事实，请予批准。
此致
北京市朝阳区人民法院
申请人:姚某某
年月日
第4篇：神经病鉴定申请书本人王大宝，系贵局办理的涉嫌走私毒品案件犯罪嫌疑人王小宝的胞兄。
年12月9日上午，本人应王小宝本人的委托为其聘请的上海市公义律师事务所赵海根律师在贵局工作人员的陪同下，前往某区看守所会见了王小宝。
据赵海根律师介绍，王小宝在整个约30分钟的会见过程中，一直情绪非常激动，一再说：“你们枪毙我算了!”、“我受不了的折磨!”、“你们直接把我送进监狱去算了!”等等，律师向其介绍的法律规定和权利义务等，表示无法记住大概内容，律师提问的以往服用的药品何处等问题，也表示不知道。整个会见过程中，王小宝无法与律师交流的状态，且一再表示心脏受不了，一直出因身体不适而产生的肢体扭曲等动作。在律师会见结束后，侦查人员要求提审王小宝时，看守人员也告诉贵局工作人员，王小宝的身体和精神状态不适合提审。
王小宝长期患有精神疾病，且一直在服药治疗，在上海和某市的医院均留有诊疗记录(见附件)，其本人也患有心脏疾病，对此，本人在取保候审申请书中也已作了说明。上述情况，本人要求贵局及早依法，以王小宝刑事责任能力，及早变更强制措施，对其取保候审，早稳定其精神状态，地贵局查明案情。
本人让王小宝取保候审期间司法机关的调查工作。
王大宝年12月12日
申请人：于某，男，X年X月X日出生，汉族，家庭住址：唐山市丰润区X镇X村
申请
请求法院委托鉴定机构对被告人郑某精神病司法鉴定。
事实与理由
申请人与被告人郑某系夫妻关系。郑某因涉嫌故意伤害罪，于6月10日由唐山市公安局丰润区分局逮捕，现押于丰润区看守所。年8月25日，唐山市丰润区检察院依法向丰润区法院提起公诉。
1988年，经人介绍，郑某在辽宁喀左县与邻村周某结婚，婚后一年生育女儿周A。年秋季，周某患上了严重的精神病，不但不知道过日子，还动辄对郑某拳脚相加，有一次还差点将年仅一岁的女儿周A掐死。因无法忍受生活和精神的巨大，郑某几次自杀，有一次吞下了30片安乃近药片，后被人送至医院抢救了。周某的精神病最后发展到将家里仅三间平房一把火烧毁。万般无奈之下，郑某与周某离了婚。
在女儿周A六岁时，经人介绍，申请人与郑某相识，并登记结婚，女儿周A也改名为于A。很不幸的是，于A在十八岁那年，高中刚上了半年，就患上了抑郁症，无法学业，休学在家。在家休学期间，于A对郑某非打即骂，郑某患上了严重的抑郁症，每天只能服用安眠药入睡。
迫于生计，申请人与郑某凑钱在丰润区宝泰钢厂对面盖了两间小房，做小吃生意，此时郑某的精神不太，逢人就说和女儿都有神仙附体。在做生意的过程中，申请人与郑某经常被杨某夫妇及其女儿、女婿欺负。年11月16日，杨某之女于B、于C，女婿刘A、刘B殴打郑某。年7月6日，唐山市丰润区法院依法()丰民初字第528号民事判决，判决于B、于C、刘A、刘B等人赔偿郑某医药费等经济损失合计4653.86元。上述四人至今也受到治安管理处罚。情况下，郑某的抑郁症越来越严重。年5月26日，在杨某及其两个女儿辱骂并殴打她时，她将杨某扎伤。
郑某的母亲刘某也曾有过精神病史，年代久远，无从寻找病历。
申请人，郑某在案发时，患有精神病，事实有郑A、郑B、郑C、刘C、刘D、尚某等证人证言予以证实。
帮助法院依法查明案情，保护当事人合法权益，公正判决，特依据《共和国刑事诉讼法》的规定，请求法院委托鉴定机构对被告人郑某精神病司法鉴定。
此致
唐山市丰润区法院
申请人：于某
年9月29日
第5篇：神经病鉴定申请书中华人民共和国上海海关缉私局：
本人王大宝，系贵局办理的涉嫌走私毒品案件犯罪嫌疑人王小宝的胞兄。
12月9日上午，本人应王小宝本人的委托为其聘请的上海市公义律师事务所赵海根律师在贵局工作人员的陪同下，前往闸北区看守所会见了王小宝。
据赵海根律师介绍，王小宝在整个约30分钟的会见过程中，一直情绪非常激动，一再说：“你们枪毙我算了！”、“我受不了这样的折磨！”、“你们直接把我送进监狱去算了！”等等，对于律师向其介绍的法律规定和权利义务等，表示无法记住大概内容，对于律师提问的以往服用的药品放在何处等问题，也表示不知道。整个会见过程中，王小宝基本处于无法与律师交流的状态，且一再表示心脏受不了，一直表现出因身体不适而产生的肢体扭曲等动作。在律师会见结束后，侦查人员要求继续提审王小宝时，看守人员也明确告诉贵局工作人员，王小宝的身体和精神状态不适合继续提审。
第1篇：医疗事故鉴定申请书
申请人：
性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话：
被申请人：
地址：联系电话：
法定代表人：职务：医院院长联系电话：
申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由：2015年10月日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。2015年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。2015年10月日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。2015年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救（
根据上述事实，申请人认为：
一，2015年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3CM），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0。3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0。3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，2015年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
第2篇：医疗过错司法鉴定申请书申请人：×××，女，××××年×月××日生，汉族，北京人，唐山市××××有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街×××号，联系电话：×××
诉讼代理人：李胜利，北京市华泰律师事务所律师。
申请事项：申请法院委托鉴定机构对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。
事实和理由：
申请人诉×××医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。
为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈××诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。
此致
北京市××区人民法院
申请人：
××××年×月××日
第3篇：公章鉴定申请书申请人：九州建设集团公司
法定代表人：张实
住址：北京市小纬四路46号
请求事项：
请求人民法院对被上诉人提供的证据（塔机、提升机、钢架管及卡扣租赁合同，九州建设集团舜景花园项目部管理人员名单）上的所盖"九州建设集团公司聊城项目部""九州建设集团公司合同专用章""九州建设集团公司"三枚公章的真实性进行鉴定，以便正确认定案件事实。
事实和理由：
申请人与济南隆祥建筑机械租赁有限公司纠纷一案已上诉于贵院，被上诉人提供的证据（塔机、提升机、钢架管及卡扣租赁合同，九州建设集团舜景花园项目部管理人员名单）不是出自申请人处，上面所盖"九州建设集团公司聊城项目部""九州建设集团公司合同专用章""九州建设集团公司"三枚公章不知是怎么来得，请求贵院对这三枚公章的真实性进行鉴定，以便正确认定案件事实。以便正确认定案件事实。并将案件移送公安机关以便追究私刻公章者的法律责任。
基于所述事实，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请鉴定，以便正确认定案件事实。
此致
人民法院
申请人
年月日
附三枚真公章的印样
九州建设集团公司授权书
九州建设集团公司与济南隆祥建筑机械租赁有限公司纠纷一案已上诉，一申判决379976元，二审在元之内律师可以签定调解书。
九州建设集团公司
xxxx年x月xx日
第4篇：评估鉴定申请书申请人：****，男，自然情况
请求事项：
请求法院依法委托具备相关资质的司法鉴定单位对烧毁的树木价值进行评估。
事实和理由
2015年4月3日8时，被告在自家地里炼荒，将与其相邻的我地里的树林烧着。烧毁数目在70棵左右，树龄在3-7年。为了查清事实损失数额，请求法院依法委托鉴定单位进行评估鉴定。
此致
**市人民法院
申请人：
2015年4月16日
第5篇：劳动能力鉴定申请书范本申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。
委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx
请求事项：请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：2015年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2015年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2015年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
××劳动能力鉴定委员会
申请人：王××
2015年8月20日
委托人：北京某律师事务所
住址：***
电话：***
***律师
受委托人：司法部司法鉴定中心
委托事项：
兹委托司法部司法鉴定中心对××与××公司于20XX年×月×日签订的《××合同》第二页上“××”二字是否是××本人所写进行鉴定。
委托理由：
××与××公司委托合同纠纷一案，双方对20XX年××月××日签订的《××合同》上的是否××本人亲笔签署发生争议，故请求贵中心依据有关检材和样本进行鉴定
委托人：北京某律师事务所
20XX年 月 日
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