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法医鉴定委托书
司法鉴定中心：
兹有 ，女， 岁，于 年 月 日
以下需作鉴定项目打“√”：
1、伤残程度 2、后期医疗费
3、误工时间 4、护理时间
5、营养费数额
6、其他:
委托单位：湖北人从众律师事务所（章）
委托日期： 年 月 日
注意：所有原绐病史资料请随本委托附上。 男
法医鉴定委托书
广州市南方医科大学司法鉴定所：
根据相关当事人申请，请贵单位指派鉴定人，按照下列 检验目的 对 鉴定对象 进行法医学鉴定。 鉴定对象：
伤者 蒋桥林 ，男 ， 28 岁。身份证号 445221198411284123 。籍贯 广 州 。住址 白云区江高镇泉溪村 。受伤时间：20 09 年 3 月 12 日。 伤者 郑洁罗 ，男 ， 29 岁。身份证号 44522119831284123 。籍贯 广 州 。住址 白云区江高镇泉溪村 。受伤时间：20 09 年 3 月 12 日。 伤者 吴文丹 ，男 ， 30 岁。身份证号 4452211982284123 。籍贯 广 州 。住址 白云区江高镇泉溪村 。受伤时间：20 09 年 3 月 12 日。 检验/委托目的：
A、残废程度 (赔款□量刑□) B、重新鉴定(省级政府指定医院对鉴定有争议的)
C、损伤程度 (追刑定伤) D、后续治疗费(依本院现行医疗水平及收费标准)
E、护理依赖程度 F、合理治疗期限/误工期限
G、死 因(法医病理) H、致伤原因、时间、工具的推断
I、DNA亲子鉴定(法医物证) J、毒物化学、酒精测试
K、保外就医 的鉴定 L、法医文证鉴定(仅依文字材料进行的鉴定) M、申领残疾证的鉴定 N、其他: .
介绍/委托单位：广州市公安局白云区分局 (盖章)
联系人：黄氏 联系电话：13760208730
委托日期： 20 09年3月25日
病历复印委托书范本
委托人（患者本人） ：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：受托人：
有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：
受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件） ###### ######
病历复印委托书范本 [篇2]委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：【法医鉴定委托书】
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
病历复印委托书范本 [篇3]委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
年 月 日
病历复印委托书范本 [篇4]新乡县中心医院：
因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：【法医鉴定委托书】
年 月 日
科室负责人或管床医生意见 ：
科室负责人或管床医生签名：
年 月 日
病历复印委托书范本 [篇5]【法医鉴定委托书】我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
车辆评估委托书
受委托人：濮阳市忠托评估咨询有限公司
委托人根据《河南省道路交通车辆评估鉴定暂行办法》之规定，将事故造成 等物品的损失委托贵公司进行价格定损评估，并按规定缴纳定损评估费用。
委托人（签字）： 身份证：
联系电话：
二〇一三年 月 日
车辆评估委托书 [篇2]xx保险公估有限公司：
兹有我公司承保的车号为的机动车辆，于年月日时，在发生事故，现就该案委托给贵公司进行保险公估业务。保险标的的相关信息详见所附抄单。
对该案件保险标的公估作业的内容、权限等事项相关工作，具体见下表：
委托事项本车□车损□人伤□物损□其他：委托权限
三责车□车损□人伤□物损□其他：
车辆评估委托书 [篇3]南昌市公安局车辆管理所：
兹委托 作为委托人的全权代理人，代理委托人办理委托人拥有的机动车 （号牌号码或车辆识别代号） 年审 业务，代理人在办理上述事项内所提供的有关材料和填写的表格，委托人均予以承认。
代理人对本委托书的真实性和有效性负责，并已核实委托人的有关情况。
本委托书的有效期为： 年 月 日至 年 月 日止。本委托书不得转委托。
委托人（签字或盖章）： 身份证号码或组织机构代码证编号：
代理人（签字）： 身份证号码： （代理人为单位的，由经办人签字，填写经办人身份证号码。）
签署日期： 年 月 日
车辆评估委托书 [篇4]兹委托 ，男，身份证号码为 ，办理我单位号牌号码为 苏m09906 的机动车年检、年审等业务，受托人在上述事项内所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。
本委托书自签署之日起 15 天内有效。
委托人： 受托人：
(签名或盖公章) (签名或盖公章)
签署日期： 年 月 日
病历委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
病人家属委托书
某某医院：
身份证号码：
身份证号码、特殊治疗同意书”等条款中。其中包括在书写“手术同意书”，由患者近-亲属签署同意书，明确了“患者签名”一项：
受托人签章，现授权某某 （身份证号码、“特殊检查，决无异议：
本人某某（身份证号码。
委托人签章。
若此授权有所更改；患者因病无法签字时，在本人知情的情况下，并及时记录，在法定代理人或近-亲属：
日 期，没有近-亲属的：