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武汉市第三医院输血科人力资源发展规划
2015年8月武汉市三医院首义院区输血科正式独立，2015年12月光谷院区输血科正式独立。为加强科内建设，配合医院稳步可持续性发展，促进并保障医疗机构临床用血更加安全合理，本科室根据《湖北省医疗机构临床输血科室发展与管理规范》的要求，制定了输血科人力资源发展规划：
一、科室现有人力资源结构分析
1）职称与学历结构
科室共有专业技术人员11人，其中副高职称2名，初级职称9名,职称比例为2:0:9，硕士医师1名，本科9名，大专1名，学历比例为1:9:1。对照《湖北省医疗机构临床输血科室发展与管理规范》的要求，输血科配备专业技术人员11-13人，目前人数上达标，但在职称和学历结构上有脱节现象，中级职称目前空缺。科室要加强人员培训，鼓励论文发表，尽早让青年人才成为科室的中坚力量。另外科室的医师只有1人，随着科室的不断发展和临床的需求，科室应配备2名医师，每个院区各一名。
2）年龄结构
科室50-60岁之间1人，40-50岁之间1人，35岁以下9人，因为科室是新独立科室，人数不多但年轻人员较多，学历、年龄、职称差距都较小，科室在未来发展的过程中，要注意对人才的差异性培养，要让每个人各有所长，能独立承担科室的各项日常工作。
二、发展目标
到2019年，使科室内部人力资源队伍整体素质显著提升，结构进一步优化。 1）2016年底招聘硕士医师1名，使科室硕士比例达到20%，医师每院区各一名。
2）截止2019年，注重年轻队伍的培养，力争科室中级考试通过3-4人，使科室职称高、中、初级比例变为1:3:5，形成素质优化、结构合理的金字塔结构。
三、人力资源队伍建设的具体措施
1）尊重劳动、重视人才。重视科室骨干人才的培养计划，优化人才发展环境，鼓励年轻同志发表文章，学习深造，增强科室人才的责任感和使命感，对于优秀的、成绩突出的同志，科室给予一定的奖励政策。
2）加大人才发展的投入力度。科室定制学术期刊供大家学习，对科室骨干同志的外出学习和培训给予支持，为人才的培养和开发提供畅通的渠道和资金保障。
3）健全人才考核评价机制。坚持以岗位职责为基础，以质量安全目标为核心，运用目标管理等方法不定期的对人员进行综合评价，建立向优秀人才和关键岗位倾斜的奖金分配政策和分配机制，使人才在实践工作中享有相应的经济待遇。
随着输血医学的不断发展，输血医学已经发展成为涉及多学科的边缘科学，输血科的发展、建设与管理，输血工作质量的好坏，直接影响到病人的生命安全。输血科是责任重大的科室，合理的人员配置才能确保安全、合理的输血，避免以及减少输血差错的发生以及不良反应的发生。
输血科科室发展规划
一.学术队伍建设，人才引进与培养计划：【输血科五年规划】
1.以人为本，不断培养和引进输血检验专业人才，向院里申请引进医学检验或临床输血检验本科人才两名，主要培养方向为临床输血检验技术质量管理与临床输血质量目标软件建设与发展；
2.主动适应临床输血治疗需求，积极学习、引进输血专业国内先进技术与业务，每年有计划的短期外出学习2-3次，主要学习临床输血过程质量安全管理、输血实验室功能建设与质量保证；
3.积极响应卫生部临床输血专业人员培训计划，有计划地培养科室人员完成输血专科培训与考核。
二．专科发展总体目标与具体任务：
1.按照三级医院标准，逐步完善科室服务功能和软件建设，达到相应标准；
2.强化科室业务和技能学习，加强科室基本技能和基本业务的稳步开展，满足临床供血需求；
3.积极参加“卫生部室间质评”工作，完善科室质量管理，稳步提高科室人员的业务技能；
4.根据地区和临床的需求，逐步开展“新生儿溶血病筛查”“疑难配血”“特殊血型鉴定”等临床输血专业相关项目；
三．科研工作与业务创新：
1.根据专业特点，加强科室质量安全管理，建立健全科室软件管理的同时学习先进的管理理念，确保我科室在本地区的“重点专科”专业
水平；
2.有计划的申请输血相关科室人员外出学习与培训，每年度4-5人次，及时更新知识学习输血新技术新方法更新输血观念，为科研工作和业务创新打下坚实基础；
3.完成实验室“新生儿溶血病筛查”“疑难配血”“特殊血型鉴定”等临床输血专业相关项目；
4.有计划地开展自体输血技术。
四：需要医院协调解决的问题：
1.引进两名本科专业人才；
2.每年短期外出培训学习2-3次、长期（6个月-1年）外出培训1次。
第1篇：输血科工作计划
随着现代科学技术的进步，输血医学得到了快速发展。为此，我们不仅注重自身队伍的建设，不断提高全区医务人员的思想认识、业务和管理水平，而且注重血液安全的宣传、注重规章制度的落实，注重长效机制的建立，通过进一步加强对医院医疗临床血液质量管理，有效地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。
今年，我院将继续根据工作职能，在服务中提高管理水平，最终达到血液供应充足、安全、有效的目的；具体计划如下：
（一）为提高医疗机构科学合理用血水平。
以培训教育为抓手，加强对临床医生的业务培训教育，通过教育培训，合理掌握临床输血指征，提高科学合理用血水平，做好血液开源节流工作。
（二）加强血液冷链管理，确保血液安全。
冷链是一套用于血液和血浆储存和运输的系统，以安全的方法维持血液及成份制品的各项功能。不仅领取血液的人员资质要到位，而且领取血液的设备也必须符合冷链要求；为保证血液安全，推广血液冷链设备的使用，要配合县献血办做好本单位血液冷链的自查的迎查工作。
（三）加强对临床用血管理的监督和检查。
严格按照国家《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等要求，督促建立规范的用血制度，并做好年底医疗机构临床用血管理的考核检查工作。
（四）要加强输血科的建设。
加快输血科血液信息管理系统的建设和完善，加大硬件投入、加快人才培养，鼓励应用成熟的临床输血技术和血液保障技术。
（五）严格落实输血科工作人员备案制度。
要严格按照市卫生局下发的文件精神，建立健全输血科工作人员备案制度，尤其是对新参加血库工作的同志要加强培训，落实备案，严格管理。
（六）利用网络和刊物加强宣传工作。
充分利用医院橱窗、宣传栏等阵地，宣传临床用血的政策、信息；大力宣传无偿献血的意义、好处。积极宣传动员家庭互助和社会援助献血，使献血无损健康的观念更加深入人心。
第2篇：输血科工作计划20XX年输血科在医院及输血管理委员会的正确领导下，在创建“三甲”工作中取得了显著成绩，确保了我院20XX年的临床用血。20XX年度，输血科将一如既往，按照医院管理年活动及卫生部三级综合医院评审标准要求，不断深入“三甲”创建工作，严抓科室内部管理，贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》，进一步加强血液质量管理，积极开展成分输血和自身输血，有效控制经血液传播疾病，不断提高我院输血技术水平，确保我院临床输血工作的顺利完成，以下是输血科20XX年的工作计划：
一、推广成分用血及输血新技术
计划在上半年对全院医务人员进行《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关临床用血法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训，使输血科和临床医务人员对输血相关知识知晓率100%。
二、进一步建立健全各项规章制度，完善各项操作规程
依据输血管理的法律法规和临床输血技术规范进一步建立健全临床用血申请分级管理制度、临床科室和医师临床用血评价及公示制度等各项规章制度，完善各项操作规程，健全室内质控，参加省部级室间质量评价，提高临床输血质量，保证临床输血安全。
三、加强血液质量管理、确保临床用血和安全
将保证临床用血和安全作为首要问题和任务来抓，制定合理的用血计划，合理贮备临床用血，计划申请购置一台小型贮血冰箱以提高临床用血应急保障能力，确保临床输血充足、安全。
四、人才培养及学科建设
1、对照部颁标准输血科技术人员不足，计划20XX年申请引进医学检验专业的大学生2人。
2、鼓励科内本科人员在读硕士研究生和专升本的学习。鼓励科室人员积极撰写论文。
3、科主任按规定参加省级或部级组织的有关培训，其他人员根据科室工作需要，安排参加相关学术活动或专业学习班。
4、制定科内学习计划，加强“三基”及输血知识的培训，输血科（血库）人员应知应会一百问答必须人人掌握，每季度进行一次输血知识专题讲座及考核。
三、加强输血科的建设，开展新技术、新项目
1、申请建立输血科信息管理系统，使输血管理标准化、规范化。
2、计划建立滤白细胞室并开展滤白细胞输注技术，使临床输血更加合理、安全。 检验地带网
3、申请购置细胞洗涤离心机和恒温水浴振荡箱各1台，开展新生儿溶血病检测。
四、积极开展自身输血
近年来我院自体输血工作一直开展的很少，三年来仅有几例，随着全民医疗保障水平的提高和医疗服务需求的不断增长，临床用血量逐年增加，血液供应日趋紧张，为了节约血液，按照卫生部三级综合医院要求自体输血率至少须达到25%，输血科计划20XX年在全院范围内开展自体输血工作，计划分四个阶段进行：
第一阶段：准备阶段 检验地带网
时间：20XX年1—3月。
内容：制定自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理规定。
第二阶段：培训阶段
时间：20XX年4—6月。
内容：培训医务人员掌握自体输血等血液保护相关技术。
第三阶段：实施阶段
时间：20XX年7—11月。
内容：医务人员掌握自体输血等血液保护相关技术并能积极开展工作。 检验地带网
第四阶段：总结阶段 检验地带网
时间：20XX年12月。
内容：总结一年来自体输血工作开展的情况。
五、加强宣传工作
充分利用医院橱窗、宣传栏或电子滚动屏幕等，宣传临床用血的政策、信息；大力宣传无偿献血的意义、好处。积极宣传动员家庭互助和社会援助献血。
六、与xx市中心血站签订本年度供用血协议。
20XX年是继往开来的崭新的一年，伴随医院三甲医院创建工作的推进，输血科全体工作人员将一如既往，在院领导班子的正确领导下，不断提高输血质量和输血技术，确保我院临床用血科学、合理、安全、有效。
第3篇：输血科工作计划1.20XX年的工作重点是进一步加强血液质量管理和临床用血监管，迎接卫生部、卫生厅的专项检查。
2.狠抓临床用血和实验室工作质量，建立和实施标准化的实验室管理规范。
3.配合医院工作的总体目标，全力以赴，确保完成各项工作任务。
4.修订输血科实验室项目操作规程，以适应输血科的快速发展。
5.与中国医师协会临床输血分会共同承办学科学术会议。
6.加强工作人员业务技术的培训， 临床输血人员业务素质。年内拟派2名医技人员到国内发达地区进修学习。
7.继续关注国内外输血新技术、科研新成果，抓住机遇适时开展新技术项目。
8.审时度势，注重输血医疗新形势下的适应性。
第1篇：新入科护士培训计划
1、培训目标
（1）培养护士具有良好的职业态度，浓厚的专业兴趣，高昂的工作热情，激发护理人员热爱岗位，热爱本职工作。
（2）掌握普外科科各项常规护理和部分专科疾病护理知识，逐步提高护士的专业素质。
（3）规范各项护理操作规程，提高护士的操作技能。
（4）能正确、规范、清晰地书写护理文书。
（5）掌握本科室及护理部工作规章制度，做好安全护理，严格三查七对。防止差错事故的发生。
（6）基本掌握危重病人的抢救配合工作。
（7）逐步培养护士的临床观察能力和评判性思维能力，及在解决临床实际问题时的工作能力。
2、培训方法
（1）集中小讲课，业务学习和疾病查房
（2）示范培训。
（3）临床实践中讨论交流互动形式。
（4）书面资料发给自学形式。
（5）早会提问形式。
3、培训内容
（1）基本理论
1）科室相关制度及规定、各班职责（见分册）
2）掌握各项护理管理制度的具体内容及在临床工作中的应用。如交接班制度、查对制度、输血制度、抢救制度等。
3）讲解护理文书书写的规范要求。
（2）基本知识
1）掌握普外科术前、术后的护理要点。
2）掌握结肠造瘘术的护理要点。
3）掌握普外科长期卧床病人的常见并发症及护理要点。
4）熟悉普外科常见的疾病范畴及基本的解剖知识。
5）熟悉胃大部切除术后病人的护理要点。【输血科五年规划】
6）熟悉肠癌术后的护理要点。
7）掌握术前、术后的护理常规
8）掌握普外科常见的疾病的健康知识宣教
（3）基本技能 呼吸机的使用；简易呼吸机的使用；心肺复苏；床边心电监护仪的使用；吸氧、吸痰；无菌技术、输液；各种标本采集法；进出入院病人的处置；背部护理（预防压疮护理）；卧床病人更换床单；备皮、导尿；肠内营养仪器的使用；
4考核方法
基本素质考核 包括德、能、勤、绩四项内容，结合病人的满意度调查结果，有无表扬，有无纠纷投诉等，由护士长记录的平时成绩。
第2篇：新入科护士培训计划一、培训目的
1、熟悉掌握ICU基本护理理论和技能
2、熟悉常见疾病的检测和护理【输血科五年规划】
3、熟悉ICU布局及临床工作
二、培训方式
1、理论学习
2、技能训练
3、自学
三、培训时间
6个月
四、培训管理：
1、指定ICU护理专业组长或护理组长进行一对一带教
2、根据ICU制定的新入护士培训计划，结合ICU实际进行教学。
3、每月进行操作考试一次（由带教老师考核）
4、由护士长或带教老师于6月底进行理论和操作考试（2个操作），成绩合 格结束新入护士培训课程。
5、培训期结束由带教老师写出培训总评
五、培训内容
（一）理论培训内容
根据培训计划参加ICU“三基三严”（ “三基”：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风）理论学习，理论培训内容包括：科室工作环境，物品放置，科室规章制度，各班职责，基础护理知识，专科 疾病护理常规，专科疾病病理生理和临床表现，常见危重患者抢救流程。
（二）操作培训内容
1.熟练掌握：手卫生，出入院护理技术，生命体征测量，口服给药，静脉输液，真空采血技术，静脉注射法，口腔护理，氧气吸入，无菌技术，肌肉注射，皮内注射，皮下注射，物理降温，轴线翻身，单人CPR，TPN,CPT，手术前后的一般护理，患者跌倒的预防等。
2.掌握：鼻饲，雾化吸入，吸痰，气管切开，气管插管吸痰，胃肠减压技术，灌肠技术，患者搬运法，患者约束法，痰标本采集法。
3.掌握：监护仪，呼吸机的使用与保养。
4.掌握外科危重患者的护理及记录。
5.熟悉：微量输液泵的使用，输血，心电监护技术，导尿技术
6.了解ICU常见的专科操作：气切护理，CVP监测，ABP监测，呼吸机连接与基本参数调试，深静脉置管护理，气管插管口腔护理，扣背排痰，亚低温治疗。
第3篇：新入科护士培训计划1对象与方法
1.1培训对象
20XX年7月~20XX年4月对18名新入科护士，年龄19~23岁；学历：大专15名 ，占83%，大专3名，占17%。均取得护士执照。
1.2 培训方法
1.2.1 样板护士长(或带教老师)做给新入科护士看。样板即根据各项标准要求所做出来的模板，是新入科护士日常工作的参照物。护士长或带教老师将专科技术操作按本科室制定的计划内容，按标准逐项做出标准样板或实践操作示教样板，以最直观的方式让新入科护士明白专科技术操作金标准。1.2.2协同护士长(或带教老师)带新入科护士做。协同即带领、陪新入科护士完成各项工作。护士长(或带教老师)按专科技术标准做出操作样板后，要亲自和新入科护士按样板要求共同完成各项培训计划内容，一方面使新入科护士更理解样板内容，另一方面可以帮助新入科护士解决初次工作遇到的困难和心理障碍。
1.2.3 观察护士长(或带教老师)看着新入科护士做。观察即通过对新入科护士专科技术操作的全过程进行观察，以了解新入科护士专科技术操作中的优缺点。
经过样板和协同后，新入科护士已具备一定的专科操作技能，护士长(或带教老师)不能再帮着新入科护士去完成工作了，而要让其独立完成。这时护士长(或带教老师)一定要站在新入科护士旁边，选取不影响新入科护士工作操作的位置进行观察，并进行记录，对做得不足的地方进行标注。
1.2.4 纠正护士长(或带教老师)指着新入科护士做。纠正即根据观察新收入科护士工作的结果，指出做得好的和做得不足的地方，然后对做得不足的地方进行纠正。纠正是确保过程指导效果的一个重要环节，但护士长(或带教老师)在纠正时要注意以下几个要点:纠正不足前要对新入科护士做得好的地方进行肯定和表扬，最好是当众表扬；纠正不足时最好对新入科护士单独进行讲解，同时多做演示动作，以加强记忆。
1.2.5 强化护士长(或带教老师)逼着新入科护士做。强化即按照样板标准坚持做下去，最终形成习惯。强化是一个长期的过程， 护士长(或带教老师)必须逼迫新入科护士不断坚持去做，而且要根据样板标准做出考核指标，没达到标准的要进行处罚。这五个步骤有效完成后，新入科护士就可以达到护理管理要求和护理操作标准。
2结果
18名新入科护士，通过这五个步骤有效完成后，能独立完成专科操作，在护理部的专科操作考试中取得好成绩，同时受到同事和患者的好评和称赞，提高了专科护理操作的质量。
3讨论
注重专科新护士的培训指导过程，提高专科技能，提高专科护士的操作能力，逐渐适应专科护理工作的专业性，顺利完成各班次工作。通过过程指导培训五步骤，使专科护理质量提升，新技术、新业务不断开展，在护理部组织的科室护理质量考核中，被评为优胜科室。
重视个体差异，重过程指导。由于新入科护士存在生理、心理、学历、学习能力等方面的差异，导致不同指导过程活动中的快慢、优劣之分，但护士长用心关注每位新入科护士，让她们自由选择五步过程指导中需加强的内容，多给予她们鼓励、肯定和支持，不当面评判。
这种培训方法的使用需要护士长的亲自参与和指导，以保证培训效果，对18位新入科护士调查结果，“过程指导使我们在短时间内掌握专科操作技术”，“这种培训方法促进我们与护士长的沟通与了解”。 故这种培训方法值得关注和推广。
第1篇：医疗质量控制计划
一、逐步完善质量控制中心组织机构建设体系，建立健全质量评审标准
（一）成立完善质控中心专家组。
（二）协助各地建立医疗质量控制分中心。
按照卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》及《四川省卫生厅关于构建全省医疗质量控制网络的通知》的要求，完善各地市州的儿科质控分中心的建设，全面有效开展儿科的质量控制工作。
（三）起草四川省儿科质控标准。
逐步完成对新生儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小儿遗传病、小儿免疫等11个专业疾病起草质控标准，制定完善儿科医疗质量管理与控制标准；努力建设一支全省的大儿科团队；为0-18周岁儿童的健康保驾护航。
二、对全省儿科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查
全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水平及能力现状；开展疾病谱调查，如儿童肾病综合征发病情况调查等，为卫生行政主管部门及政府决策提供依据；完成20XX质控信息收集、汇总、分析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法；省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关医疗机构检查指导儿科开展质控工作情况进行抽查，找出存在问题，提出改进方法；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。
三、加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作
1.举办专家组成员培训会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。20XX年，四川省儿科质量控制中心拟召开不少于2次的省中心专家组会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。
2.编制四川省儿科质量控制中心培训教材。根据培训目标，编写1本有关《新生儿疾病诊疗培训》的教材，结合教材内容对相关人员进行培训。
3.对四川省儿科质量控制中心成员进行培训。借助国家及省继续医学教育项目，以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设，适宜技术推广，新技术介绍等开展培训；为规范和提高儿科医护人员对新生儿疾病的诊疗水平，中心今年目标是加强及规范新生儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训。
四、建立和完善医疗质量控制中心工作信息化系统建设工作
（一）开展相关疾病信息上报。
逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度，指定专人负责信息报告、录入等工作，并为信息上报提供必要的设备技术条件；中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法，同时，质控中心要加强对医疗机构的技术指导，将信息报送的及时性、完整性和安全性作为医疗机构儿科诊疗医疗质量控制的重要指标；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。
（二）建立医疗质控中心不良事件信息报告系统。
逐步建立医疗质控中心不良事件信息报告系统，充分利用医疗质控中心不良事件信息报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。
（三）完善质控中心信息化建设，搭建信息化沟通交流平台。
利用已建成的四川省儿科质控中心网站，扩大全省儿科质控的宣传力度，利用网络的便捷性和开放性，将培训课件、相关表格等资料挂网，加强与分中心交流联系，同时继续完善儿科质控中心网络建设，开通疑难疾病远程会诊通道，组织专家开展多种形式的适宜技术推广讲座、查房、疑难病人讨论、死亡病例讨论等，切实提高医疗质量保证医疗安全。
五、其他工作
协助及支持各地市州建设儿科，推动建设省或市级的临床重点专科。
抄送：国家卫生和计划生育委员会医政司、医管司，省中医药管理局，省卫生执法监督总队，各省级临床质量控制中心，省八一康复中心。
第2篇：医疗质量控制计划一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全*质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组*质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶*医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
第3篇：医疗质量控制计划为加强医疗质量控制体系建设，促进医疗质量规范化、标准化管理，建立和完善我省医疗安全质量控制长效机制，提高医疗质量，保障人民群众身体健康，分期建设省级医疗质量控制中心（下称“质控中心”），制定本计划。
一、工作目标
按照卫生部、国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求，加强医疗质量管理，健全医疗质量控制体系，保证医疗安全，提高医疗质量，保障人民身体健康。
二、工作职责与职能设置
（一）省卫生厅全面负责省医疗质量控制工作，统筹协调全省医疗质量控制活动；广东省医院协会受省卫生厅委托，承担日常管理工作。
省卫生厅负责质控中心的规划、协调和管理，组织质控中心拟订专业性医疗质量控制标准，建立评价体系和质量信息体系，统筹协调质控中心的质控活动。
省卫生厅加强对全省三级医院的医疗质量控制，重点是省、部属医院；各市按照全省医疗质量要求，参照省级医疗质量控制中心建设实施办法，结合当地实际，组织实施本辖区的医疗质量控制工作。
广东省医院协会受省卫生厅委托，受理申报材料，收集、汇总质控信息，分析全省医疗质量控制工作状况，提出改进意见和建议。
（二）根据医疗质量管理的需要，按不同专业分科或专业技术设置专科质控中心，省卫生厅根据我省医疗质量控制工作进展情况，不定期公布计划建设的专科或专业质控中心名称。
（三）质控中心挂靠单位条件：
1.质控中心原则上挂靠在省属、部属三级医疗机构，受省卫生厅委托，负责本专业的医疗质量控制工作，并设立由全省若干名专家组成的专家组，对质控工作实施专业技术指导；
2.质控中心所挂靠的医疗机构，其相关专业水平应处于全国或全省领先地位，具有良好的政治素质、业务素质和管理水平；
3.挂靠的医疗机构应为质控中心提供开展工作所需的办公场所、设备及必要的专职或兼职人员等支持；
（四）专业质控中心在省卫生厅的组织领导下，履行下列职责：
1.根据全省本专业质量管理的现状和质控要求拟订本专业质控规划，并根据规划对各级医疗机构进行专业性业务指导；
2.根据卫生部和省卫生厅颁发的医疗管理规范和医疗质量标准，制订本专业的医疗质量控制标准、技术规范；
3.负责制定全省本专业的质量评价体系和考核方案，组织对各级医疗机构的专业质量控制督查和质量评价；负责相关专业特殊医疗技术准入评估工作；
4.对全省本专业医疗质量现状进行分析、研究，并定期向省卫生厅报告，提出改进质量的意见和建议；
5.组织对相关专业人员的技术培训，组织学术交流，推广本专业的新理论、新技术、新方法；不断提高专业队伍素质；
6.建立相关专业的信息资料数据库，加强有关专业的信息收集、整理与分析；
7.充分发挥本专业专家的技术指导作用；
8.承担省卫生厅委托的其他医疗质量管理任务。
（五）质控中心设主任1人，副主任2-3人，秘书1-2人；质控中心设专家组，成员7-10人，专职、兼职均可，质控中心专家组成员包括医院管理和临床医学专家，原则上由相关专业的国家、省级学会（分会/组）的委员组成。
（六）质控中心实行主任负责制，组织架构由省卫生厅确认。
三、质控中心申请与确认
根据全省医疗质量控制中心建设规划与年度公布专项建设计划，符合条件单位可向省卫生行政部门申请。申请单位必须提交以下材料：
（一）《广东省医疗质量控制中心建设申请表》（附件1）；
（二）可行性报告，内容包括单位基本情况、专业优势、工作设想；
（三）相关技术资料，科技项目、成果、专利及重要论文，学术/技术带头人、技术骨干在学术团体任职聘书等复印件；
申请单位将上述材料按顺序装订成册，一式三份按要求报省卫生厅。
为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。
一、指导思想
根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
(一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。
2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。
同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。
(二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。
1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。
2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
(三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。
1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。
2.认真按相关规范要求，开展单病种质控及临床路径管理，完善精神疾病社区信息登记工作。
3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。重点抓以下几点：
1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2.探索精神科三个病种的临床路径，强调规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，推行同级医疗机构检查结果互认，以减轻群众看病就医负担。
3.认真落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。
4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。
5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。
6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
(五)进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少或取消患者家属陪护的局面。
3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95％，依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士，力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
(六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：
1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
2.加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
3.医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。
2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
8.逐步创造条件探索建立临床药师制。
(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1.继续推进与落实“病人安全目标”。
2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
(十)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，按指定的血站确保临床用血安全。
2.建立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液。
4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
(十二)加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。
1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。
3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。
5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
(十三)认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整治活动》。
(十四)贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作，做好如下几点。
1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；
2.做好工作区域内的防护工作；
3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专(兼)职管理人员及其职责，并认真组织落实；
4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作；
5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；
6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。
四、活动步骤
(一)动员部署(2016年4月)。
1.下发文件，成立领导小组，召开动员大会，开展宣传发动。
2.活动范围：全院各科室。
(二)组织实施(2016年5月—10月)。
1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2016年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。
2.医疗机构自查。各医疗机构要在2016年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
3.接受上级卫生行政部门的指导检查。
(三)总结交流(2016年11月-12月)。
年底前把本单位2016年“医疗质量万里行”活动开展情况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。2016年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革，重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
全体职工必须高度认识，把服务好、质量好、医德好、群众满意作为目标要求，不断改进自己的工作，指导自己的行为。
通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。